FORUM DE DOR DAS ILHAS DO ATLÂNTICO

 

TERMOGRAFÍA Y LUMBALGIA

 

Dr. Guillermo Miranda Calderín.

Médico Rehabilitador

Hospital Insular Universitario de Gran Canaria. Islas Canarias. España

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La Termografía Infrarroja (TI) es una técnica médica que permite medir la temperatura superficial del cuerpo humano. Estudios previos han comprobado que la temperatura corporal es bastante simétrica por lo que las asimetrías térmicas corresponderán con situaciones patológicas. La termografía es una técnica muy sensible que permite detectar cambios térmicos en todos aquellos procesos patológicos  , que desarrollen inflamación , alteraciones vasculares y lesiones neuromusculares. No obstante se trata de una técnica poco específica , lo que limita su uso generalizado.

 En los nervios periféricos y raíces nerviosas existen una estrecha relación entre las fibras sensoriales y las fibras simpáticas.   El daño de las fibras simpáticas da como resultado una pérdida del tono vasomotor, que condiciona un aumento del flujo y un patrón hipertérmico. Es lo que ocurre cuando se usan bloqueos  simpaticolíticos de un nervio. Por el contrario cuando la fibra simpática está irritada da lugar a vasoconstricción, y consiguientemente  a un patrón hipotérmico.

Generalmente las asimetrías térmicas en las radiculopatías, síndromes miofasciales , oscilan entre 0.5º-1ºC. Las inflamaciones o infecciones agudas se comportan con asimetrías de entre 1-3ºC. Los desordenes neuropáticos inicialmente se comportan como hipertérmicos y en la fase crónica como hipotérmicos. Tras la realización de una simpatectomía  se objetiva un recalentamiento de la extremidad afecta[i] de 1-2º. Los síndromes miofasciales, patología musculotendinosa o articular se comportan en fase aguda como hipertérmicas. Las alteraciones circulatorias de tipo venoso ( varices,

trombosis venosa profunda..) se comportan como hipertérmicas. Los trastornos por déficit de circulación arterial darán termogramas hipotérmicos.

La alta sensibilidad de la técnica nos obliga a una adecuada preparación del paciente y a un control de las condiciones ambientales. Los artefactos más frecuentes son las marcas o improntas en la piel que dejan los tejidos elásticos de la ropa interior y que condicionan áreas de hiperpresión que se comportan como hipertérmicas y que tardan en ocasiones más de una hora en  desaparecer. El rascado de la piel condiciona un área hipertérmica que generalmente desaparece en poco tiempo , excepto cuando el paciente tiene una piel atópica o un dermografismo muy acentuado, en cuyo caso , pueden pasar varias horas hasta que desaparezcan las áreas de rascado. Otro artefacto frecuente son las inyecciones intramusculares en región glútea que  frecuentemente vemos en pacientes con dolor lumbar , formándose una región hipertérmica que puede artefactar  el termograma de la región sacro lumbar .

            Las varices en miembros inferiores se comportan generalmente como áreas hipertérmicas , pudiendo por tanto alterar por ejemplo el patrón hipotérmico típico de una radiculopatía .

            Los cambios térmicos producidos en la Hernia discal están bajo la influencia del Nervio Sinuvertebral, el cual tiene conexión con el Sistema Nervioso Simpático, vía ramo comunicante gris. Inerva el ligamento longitudinal posterior, la duramadre, fibras externas del anillo fibroso y el periostio. La inervación se extiende uno o dos niveles por arriba y por abajo, pudiendo sobrepasar la línea media. Cuando ocurre una Hernia discal se produce una vasoconstricción periférica que condiciona una hipotermia en la piel. Al mismo tiempo, las ramas cutáneas del ramo dorsal del nervio espinal, provocan hipertermia cutánea , al producirse una vasodilatación por estimulación antidrómica.

En un estudio realizado por Young Soo Kim [ii] sobre 1458 casos de Hernia Discal, la TI tenía una sensibilidad del 89.5 % en la correlación con los síntomas clínicos. Respecto al nivel lesional hallado tras la cirugía , la correlación fue de 79.1% frente a la Mielografía, del 78.8% frente al CT y del 76.6% con la RMN. Se obtuvieron tres patrones termográficos :

           

a)    Patrón Radicular (84.1%) : Hipertermia lumbar e hipotermia en la pierna  ipsilateral (83%). En un 7.5% de los pacientes aparece hipotermia contralateral o hipertermia ipsilateral. En un 10% existe un patrón mixto.

b)    Patrón localizado (5.4%) : Cambios térmicos localizados en el área de distribución del dolor.

c)    Patrón no específico  (10.5% ) : No se aprecian diferencias térmicas significativas.

 

            El mecanismo de la hipotermia contralateral es incierto. La inervación contralateral del nervio sinuvertebral y la denervación simpática ipsilateral (hipertermia ipsilateral) son algunas de las razones invocadas. En este estudio las diferencias térmicas significativas se establecieron en más de 0.5ºC o en menos cuando la asimetría térmica se situaba sobre áreas de dolor ó sobre el dermatoma afectado.

            Los termatomas  más frecuentes tienen la siguiente distribución :

 

            L3 : Hipotermia en región lateral del muslo.

            L4 : Hipotermia en región anterolateral del muslo.

L5 : Hipotermia en la nalga, muslo y pantorrilla, dorso del pie y aspecto medial de la     región pretibial.                          

S1 : Hipotermia en la parte lateral de la nalga y posterolateral del muslo ; región lateral pretibial. En la pantorrilla el lado lateral está más frío que el medial.

           

Los criterios de anormalidad se  establecen al objetivarse una asimetría térmica de al menos 1ºC en el 25% del dermatoma afecto. Si el área anormal ocupa menos del 25% se define como una afectación probable. No obstante otros autores[iii] [iv] concluyen que la TI no tiene utilidad en el diagnostico de la Radiculopatía, encontrando una sensibilidad del 60-94% pero una especificidad entre el 20-48%. LaBorde[v] afirma que la TI tiene un valor probado en el diagnostico clínico de la radiculopatía .

Maigne [vi]detecta anomalías vasculares en el 80% de pacientes con ciática y en el 68.7% con Lumbalgia. Realiza su estudio vascular mediante una Angiografía isotópica de la cara posterior de ambas extremidades tras la inyección intravenosa de Tc-99m. Encontró diferencias estadísticamente significativas entre el grupo con ciática  , con lumbalgia y el grupo control. Atribuye la anormalidad vascular a una alteración del sistema nerviosos simpático , el cual controla la resistencia del árbol vascular de las extremidades.

Lo que si parece claro es que una TI anormal excluye la existencia de una radiculopatía lumbosacra en un 80-90% de los casos. Uematsu et al[vii]en una serie de 803 pacientes encontraron que cuando un TTI es normal , la posibilidad de lesión nerviosa es del 11%. Cuando una extremidad muestra área frías mayores de 1ºC el EMG y la Conducción nerviosa muestra alteraciones en más del 50%.

Hakelius et al[viii]describieron en 1969 la existencia de la “ pierna fría de la ciática” y la atribuyeron a la vasoconstricción de las arteriolas cutáneas.  Tras este hallazgos se ha usado la TI para constatar los cambios térmicos en pacientes con ciática. Pero los estudios hasta ahora han sido inconsistentes y con errores metodológicos [ix]. Para complicar más el problema, algunos pacientes muestran hipertermia en vez de hipotermia en la extremidad afecta.

La TTI permite objetivar el recalentamiento que ocurre en pacientes con isquemia crónica ,a los que se les aplica el procedimiento de la estimulación  espinal de los cordones posteriores.

Generalmente la afectación venosa da unas imágenes sinuosas, por ejemplo la vana safena , siguiendo el contorno de la vena inflamada. Los trayectos arteriales afectados dan imágenes más rectilíneas en  el termograma.

 

 



[i] Tsai JC,Lim KB, LinSY, Kao MC. Thermographic study of palmar and facial skin temperature in hyperhidrosis patients before and after thoracic sympathectomy. J Formos Med Assoc 2000.Jun;99(6):466-71

[ii] Young Soo Kim, Yong-Enn Cho. Pre-and Postoperative Thermographic imaging in lumbar disc herniations. En The Thermal Image in Medicine and Biology. K. Ammer, E. F. I. Ring. 168-177. Uhlen Verlag. 1995.

[iii] Harper CM ,Low MD, Fealey RD, Chjelinsky TC et al. Utility of thermography in the diagnosis of lumbosacral radiculopathy. Neurology 1991 ; 41 :1010-1014.

[iv] McCulloh J,Frymoyer J, Steurer P, Riaz Ghazalla. Thermography and electromiography in the differential diagnosis of chronic pain syndromes and reflex sympathetic dystrophy. Electromyogr Clin Neurophysiol 1981 :21 :165-82.

[v] LaBorde Tc. Thermography in diagnosis of radiculopathies. Clin J Pain 1989 Sep ;5 (3) :249-53

[vi] Maigne JY,Treuil C,Chatellier G. Spine 1996 Jul,21 :14,1657-60

[vii] Uematsu  S, Hendler N, Hungerford D, Long et al. Thermography and electromiography in the differential  diagnosis of chronic pain syndromes and reflex sympathetic dystrophy. Electromyogr Clin Neurophysiol 1981 : 21 : 165-82

[viii] Hakelius A, Nilsonne U, Pernow B, Zetterquist S. The cold sciatic leg. Acta Orthoped Sacnd 1969;40:614-23

[ix] Mayr H, Ammer K. Thermography in radiculopathy-a sistematic review.Abstract of the Fifth International Congress of Medical Thermology. Thermology International 11/2 .2001.