FORUM DE DOR DAS ILHAS DO ATLÂNTICO

 

 

DENERVACION PERCUTANEA DE LAS ARTICULACIONES FACETARIAS LUMBARES MEDIANTE RADIOFRECUENCIA. NUESTRA EXPERIENCIA Y REVISION BILIOGRAFICA

 

 

Caramés MA, Robaina FJ, Concepción L, Muñoz A, Clavo B, Martín S.

Unidad de Tratamiento del Dolor Crónico No Neoplásico

Hospital General de Gran Canaria Dr. Negrín.

 

INTRODUCCION:

 

            La importancia del dolor lumbar esta fuera de toda duda, tanto por su elevada prevalencia, como por la pérdida de jornadas laborales y las repercusiones económicas que ello ocasiona. Representa el 70% de los dolores de espalda (1).La mayor parte de la población sufre algún episodio de dolor lumbar a lo largo de su vida, situándose en segundo lugar (tras el resfriado común) como causa de absentismo laboral en los pacientes menores de 55 años (2). Aproximadamente el 90% de los dolores crónicos lumbares son de tipo mecánico, de ellos entre el 15 y el 40% tienen su origen en las articulaciones interapofisarias o facetarias (3,4), constituyendo el llamado síndrome facetario, descrito en 1.933 por Ghormely (5) y aceptado posteriormente como causa habitual de dolor lumbar por numerosos autores (6). La alteración de las articulaciones facetarias se sitúa habitualmente dentro del contexto de una espondiloartrosis que afecta a la mayoría de las estructuras que conforman la anatomía de la columna vertebral. Sin embargo, asistiremos a una degeneración precoz, en el tiempo y con respecto al resto de las estructuras vertebrales, en aquellas situaciones en las cuales algunos cambios de la estática normal de la columna vertebral condicionan una sobrecarga de estas articulaciones. Tal sería el caso de aquellos pacientes afectos de hiperlordosis lumbar o alteraciones de transición en las vértebras lumbo-sacras.

La degeneración discal y la facetaria habitualmente coexisten en un mismo paciente, no siendo en ocasiones fácil el diferenciar que estructura participa en mayor medida en la génesis del dolor lumbar. Corresponde al clínico el saber diagnosticar y reconocer cuando se enfrenta a un síndrome facetario o a un síndrome de dolor discogénico (7); y posiblemente la duda estará presente mientras no se demuestre la ausencia de dolor tras un bloqueo diagnóstico de las articulaciones interapofisarias (8,9).

            El dolor ocasionado por la alteración de las articulaciones facetarias es descrito como profundo, sordo, localizado difusamente en la zona lumbar baja, predominando en un lado cuando la lesión afecta en mayor medida a las articulaciones derechas o izquierdas. Se desencadena con la flexión dorsal y rotación, especialmente si en esta posición, y como maniobra diagnóstica, se ejerce  presión paramedial. Se irradia, dependiendo de la altura de las articulaciones patológicas, a la ingle, muslos, glúteos o rodillas. La irradiación por debajo de la rodilla es rara y debe hacernos sospechar una lesión radicular. El dolor y la incapacidad funcional son más marcados por la mañana, tras el descanso nocturno, aumenta con el ejercicio y el mantenimiento duradero de la postura erecta o la sedestación. Cursa habitualmente con molestias mantenidas, de intensidad leve o moderada, y reagudizaciones en relación con maniobras que sobrecarguen la columna lumbar, sobre todo aquellas que combinan la extensión con carga y rotación. También se desencadenan estas crisis ante periodos de ansiedad y sueño poco reparador, cambios bruscos de temperatura y ciertas posturas anómalas.

            En la exploración física el síndrome facetario se caracteriza por el ya mencionado dolor desencadenado ante la presión paramedial, más marcado si se combina con flexión dorsal y rotación, hablaríamos entonces de "signo del arco" positivo (10). Generalmente podemos palpar el espasmo antiálgico de la musculatura vertebral. La radiología simple en proyecciones oblicuas nos revela diversas alteraciones de las carillas articulares como asimetría, mal posición, esclerosis subcontral, hipertrofia, estrechamiento del espacio articular y otros cambios degenerativos (11). Sin embargo la existencia de todos estos cambios radiológicos no implica siempre que la causa del dolor sea las articulaciones facetarias, pues éstos pueden verse, y muy marcados, en pacientes asintomáticos (12,13). El TAC y la resonancia magnética pueden ayudarnos en el diagnóstico, estableciendo también la posible contribución del disco intervertebral a la génesis del dolor.

            El tratamiento del dolor de origen facetario es inicialmente el común de cualquier lumbalgia mecánica. Se prestará especial interés a la  educación postural (escuela de columna), y recurriremos a técnicas de rehabilitación, encaminadas a la relajación de la musculatura paravertebral y al fortalecimiento de ésta y de la musculatura abdominal. Se recomendarán periodos cortos de reposo en las reagudizaciones. Los tratamientos farmacológicos consistirán en AINES, opiáceos y relajantes musculares, suficientes para mitigar el dolor. Aunque la mayor parte de los dolores lumbares cede en menos de dos meses (2), aquellos que no mejoran en un plazo máximo de tres meses deberían ser remitidos a un centro multidisciplinario de tratamiento del dolor (14). En estos dispositivos asistenciales deberíamos poder ofertar un amplio abanico de posibilidades terapéuticas, entre las cuales es común recurrir a los bloqueos nerviosos de las articulaciones facetarias o la infiltración intraarticular, técnicas que nos permiten confirmar el origen anatómico del dolor y proporcionan periodos de mejoría sintomática en una proporción importante de pacientes (15). La denervación mediante radiofrecuencia es una técnica particularmente útil cuando fracasa el tratamiento convencional y los bloqueos o infiltraciones articulares consiguen un alivio de corta duración (11).

 

            A lo largo de la historia se han utilizado numerosas técnicas para conseguir lesionar con fines terapéuticos el tejido nervioso. Algunas de estas técnicas son la destrucción química,  radiaciones ionizantes (radiocirugía estereotáctica), destrucción mediante laser, métodos mecánicos, ultrasonidos, criocirugía y lesiones por calor generado mediante radiofrecuencia (16). Esta última técnica se ha posicionado en los últimos años  como la más efectiva y la más ampliamente usada (17).

 

FUNDAMENTOS DE LA TERMOCOAGULACION CON RADIOFRECUENCIA:

           

La generación de calor mediante radiofrecuencia se basa en la fricción iónica ocasionada en el tejido al paso de una corriente de baja energía y alta frecuencia (11,16), frecuencia de rango similar a las ondas de radio, unos 500.000 Herzios, de ahí el nombre de la técnica. Esta corriente, procedente de un generador, se hará pasar entre dos electrodos: el activo y el dispersivo. El electrodo activo estará aislado en toda su longitud excepto en la punta o extremo activo, que será el que se emplazará en el seno de la zona a lesionar. Alrededor de éste se producirá calor, en mayor cantidad en aquella zona del tejido situada más próxima a al punta activa. El electrodo dispersivo consistirá en una amplia placa conductiva que se adhiere a la piel del paciente. 

El principal factor determinante del tamaño de la lesión será la temperatura alcanzada en el tejido, y ésta dependerá de la potencia de la corriente y de la resistencia que el propio tejido ofrece a su paso (impedancia). Otros factores que influyen en el tamaño y forma del área lesionada serán:

-          el tiempo que se mantiene una temperatura determinada

-          la longitud y el diámetro de la punta activa,

-          la vascularización del tejido y

-          la duración de los periodos no activos, si se utilizan ciclos de incrementos de temperatura que permitan un “lavado térmico”.

El tiempo de lesión es un factor importante sólo durante los 60 primeros segundos, ya que datos experimentales revelan que a partir de este momento los incrementos del área lesionada son mínimos (18).

             

            El efecto de la corriente de radiofrecuencia sobre las fibras nerviosas sigue siendo controvertido (19). Estudios iniciales (Letcher y Goldring – 1968) parecían indicar que las fibras delta y C eran más fácilmente bloqueadas que las A-beta, este hecho se ve apoyado por la experiencia clínica en las lesiones del Ganglio de Gasser, en las cuales a 60-70ºC se consigue la supervivencia de las fibras A-beta y la interrupción de las fibras no mielinidadas A-delta y C, preservándose la sensación tactil (16). Sin embargo investigaciones posteriores no constataron esta discriminación, cerrando la puerta a la posibilidad de las lesiones selectivas (19).

            Algunos autores (11,20) han sugerido que la producción de calor puede no ser el único mecanismo que explique los efectos de las corrientes de radiofrecuencia. Slappendel y colaboradores demuestran que temperaturas de 40ºC ó 67ºC aplicadas a la raíz del ganglio dorsal consiguen eficacia similar (20). Existe la posibilidad de que corrientes que no producen lesiones por calor, interrumpan la conducción de los estímulos nerviosos, por interferencia del campo eléctrico generado, en la membrana de la fibra nerviosa. Sería ésta la base de la radiofrecuencia pulsada, en la cual se combinan periodos activos y silentes, que permiten no elevar la temperatura más allá de los 42ºC.

            Los modernos generadores de radiofrecuencia cuentan con potentes microprocesadores que regulan múltiples funciones, cuyos parámetros se muestran en las pantallas de visualización del aparato. Nos permiten programar la temperatura objetivo y el tiempo que deseamos mantenerla. Podremos realizar estimulación eléctrica a diferentes intensidades, amplitudes de pulso y frecuencias, para tratar de localizar las fibras nerviosas a lesionar o a preservar. Veremos reflejada la impedancia del tejido y ello también nos ayudará a discernir en el seno de que tipo de tejido nos hallamos, sobre todo cuando trabajamos en el Sistema Nervioso Central. Quedará reflejado en las diferentes pantallas el voltaje, potencia e intensidad de corriente a la que trabajamos, la función activa, el correcto funcionamiento del sistema, el tiempo de lesión transcurrido, etc.. En definitiva, estamos ante una técnica muy sofisticada, que en los últimos años ha ganado mucho en fiabilidad y seguridad gracias a los nuevos equipos. También se ha avanzado en el diseño de las agujas-electrodo, existiendo hoy en día múltiples variaciones en cuanto a la forma y tamaño de la aguja y punta activa.

 Las ventajas de la radiofrecuencia frente a las otras técnicas mencionadas serían las siguientes:

1.- el lugar y tamaño de la lesión pueden ser controlados, pues los modernos aparatos de radiofrecuencia y sus electrodos nos permiten monitorizar la impedancia de los tejidos y la temperatura alcanzada y realizar diferentes tipos de estimulación eléctrica.

2.- no es una técnica excesivamente dolorosa o de larga duración, pudiendo llevarse a cabo, confortablemente para el paciente, con anestesia local y sedación ligera.

3.- se puede repetir la lesión en el mismo emplazamiento, en el caso de regeneración neural o fallo inicial.

4.- hay una baja incidencia de mortalidad y morbilidad.

 

            Sin embargo no está exenta de inconvenientes, entre ellos podemos destacar:

            1.- la posibilidad de ocasionar lesiones no deseadas en el tejido nervioso, con pérdida de función o disfunción en la señal nerviosa, como la que ocasiona la temida anestesia dolorosa.

            2.- la necesidad de contar con un aparataje y material fungible costosos.

            3.- la frecuente necesidad de utilización de la radioscopia para lograr el correcto emplazamiento del electrodo, con los problemas que ello ocasiona: radiación del paciente y personal, alargamiento en el tiempo e incremento en el coste del proceso, necesidad de disponer de una sala o quirófano aislado radiológicamente, etc...

 

            La primera referencia de utilización de la radiofrecuencia con fines médicos data de mediados de los años 20, cuando de forma experimental Harvey Cushing utiliza el potencial de radiofrecuencia para electrocirugía. En 1931 Kirschner utiliza un generador de diatermia conectado a una aguja aislada parcialmente para producir lesiones por coagulación en el ganglio de Gasser. A mediados de los años 50 S. Aranow y B.J. Cosman comercializan el primer generador de radiofrecuencia . En 1960 Mundinger propone la medición de la temperatura intralesional, factor éste fundamental en la determinación del diámetro de la lesión (6,17).La primera aplicación clínica de la lesión nerviosa por radiofrecuencia para el tratamiento del dolor espinal fue introducida por Shealy en 1975, precisamente para lograr la interrupción de los rami posteriores en pacientes con dolor de origen en las articulaciones facetarias (19).

 

BASES ANATOMICAS:

 

            Las articulaciones facetarias o interapofisarias están inervadas por la ramificación medial del ramo posterior del nervio raquideo. El nervio raquideo, inmediatamente tras su salida por el agujero de conjunción, emite dos finas ramas, una que se introduce nuevamente en el canal raquideo, el nervio sinovertebral de Luschka, el cual inerva la cara posterior de los cuerpos vertebrales, el ligamento vertebral común posterior y las capas periféricas del ánulus del disco intervertebral; y una segunda rama, el ramo posterior, que se dirige hacia atrás y se divide en tres ramificaciones: la medial que inerva las articulaciones facetarias, la media que inerva músculos y aponeurosis y la lateral que se distribuye en la piel. Cada articulación está inervada por la ramificación  nerviosa de su nivel más ramificaciones del nivel superior(10,21,22) y es posible que participen también pequeñas ramificaciones de otros niveles (19,23). Ello confiere lógicas implicaciones en el diseño de la técnica de denervación.

 

            La ramificación medial del rami posterior del nervio raquideo, tras su nacimiento, se dirige posteriormente, abrazando la apófisis transversa en su zona súpero-interna, para alcanzar la base del proceso articular superior y penetrar, emitiendo sus ramificaciones terminales, en la articulación. Es precisamente en la zona lateral del proceso articular superior y su unión con la parte superior de la apófisis transversa, donde se sitúa el punto objetivo (target) de emplazamiento de la punta activa del electrodo (3,8,6,11,16,17,19,21). Como referencia de profundidad, recordaremos que no debemos sobrepasar el ligamento intertransverso, el cual puede ser identificado por la resistencia que opone al avance de la aguja (24). El rami posterior de L5 se aborda siguiendo las mismas referencias, pero en este caso la zona súpero-interna de la apófisis transversa será sustituida por igual posición del ala sacra. Para finalizar, si aceptamos la inervación multinivel de las articulaciones facetarias, un tercer punto de referencia, en este caso para la denervación completa de la articulación L5-S1, se identificará en la parte superior y externa del labio del primer agujero sacro posterior (16,17). La identificación de los puntos señalados se conseguirá con el paciente en decúbito prono y buscando las referencias anatómicas sirviéndonos del intensificador de imagen con brazo en C. Puede ser conveniente una mínima oblicuidad de 10 – 15º en el haz de rayos x para visualizar mejor la unión del proceso articular con la base de la apófisis transversa y una ligera inclinación craneo-caudal para la visualización de agujero S1 (21). La técnica descrita es actualmente la más utilizada, habiéndose descrito muchas variaciones desde la inicialmente propuesta por Shealy (21,23)

 

METODO QUIRURGICO:

 

            El procedimiento se lleva a cabo en quirófano, con el paciente ligeramente sedado, en decúbito prono, con las medidas de asepsia habituales y tras anestesia local en el punto de entrada de la aguja que porta el electrodo activo. La anestesia local no profundizará más allá del tejido celular subcutáneo pues, de ser más profunda, correríamos el riesgo de dificultar la neuroestimulación diagnóstica. Tras la colocación de la aguja , habitualmente con punta activa de 5 mm.,en el target elegido, se retira el fiador, sustituyéndolo por el electrodo conectado al generador. Realizaremos en primer lugar la estimulación diagnóstica, buscando respuesta motora o sensitiva. Con una frecuencia de dos Herzios, duración de impulso de un ms. y una amplitud de 0,6 a 1,2 voltios comprobaremos la ausencia de contracción muscular en los MMII. De no ser así será lógicamente obligatoria la recolocación de la aguja. El movimiento de la aguja como consecuencia de la estimulación motora de la musculatura paravertebral es un hecho habitual. Con una frecuencia de 50 Herzios, un ms. de duración de impulso y una amplitud de 0,3 a 0,6 voltios buscaremos la estimulación sensitiva que idealmente debe remedar las características del dolor que mediante esta técnica intentamos aliviar. Tras la estimulación diagnóstica podemos inyectar por la misma aguja 0,5-1 ml. de anestésico local, para evitar el dolor del el incremento térmico que llevará a la lesión nerviosa. Una vez comprobada radiológicamente y tras estimulación nerviosa la correcta colocación del electrodo, procederemos a efectuar la programación del generador para efectuar la lesión. En los modernos generadores es suficiente el programar la temperatura a alcanzar y el tiempo que deseamos mantenerla, pues el microprocesador que llevan incorporado diseña automáticamente las características de la corriente (amplitud, potencia e intensidad) necesarias para lograr la temperatura deseada. La temperatura a alcanzar la sitúan todos los autores consultados en 80º, sin embargo no existe esta uniformidad en el tiempo de lesión, que variará entre 50 y 90 segundos, o en el número de lesiones por nervio, que oscilará entre una y tres (3,8,6,16,17,19,21,22). Tras la sustitución del fiador de la aguja por el electrodo transmisor de la corriente a la punta activa y detector a su vez de la temperatura alcanzada, efectuaremos la lesión programada.

 

REVISION BIBLIOGRAFICA ACTUAL:

 

            Desde 1975 se han publicado numerosos estudios (25,26,27,28,29, 30,31,32,33,34) no controlados sobre la eficacia de esta técnica, los cuales no han contribuido a aclarar demasiado la controversia existente. Además la diferencia sustancial en la selección de los pacientes hace que las series sean difícilmente comparables (21). Sin embargo podemos intuir los siguientes hechos:

1.- La eficacia, definida como la reducción del dolor incial en al menos un 50%, a corto plazo, menor a 3 meses, varía entre el 50 y 80%.

2.- El porcentaje de pacientes con mejoría inicial cae rápidamente, siendo en general menor del 40% a los 12 meses. Jeroch J, et al (29) refieren por ejemplo mejorías mayores del 50% en el 50%, 38% y 25% tras la técnica, a los 3 meses y a los 6 años respectivamente.

3.- Parece clara la necesidad de los bloqueos diagnósticos previos y los mejores resultados de la rizotomía si estos bloqueos confieren un alivio total del dolor (21,29,31).

4.-La mayoría de los autores coinciden en que los pacientes sometidos a cirugía previa tienen un menor porcentaje de mejoría, aunque también hay estudios (25,27,29) que no hayan diferencias.

5.- No se describen diferencias significativas en los resultados cuando se abordan 3 ó menos niveles frente a más de tres, tampoco entre rizotomías uni o bilaterales o realizando la técnica con anestesia local o general (25).

6.- Se trata de una técnica segura, las complicaciones descritas son raras y no graves, tales como alteraciones de la sensibilidad cutánea lumbar.

Sólo han sido publicados hasta la actualidad tres estudios controlados, prospectivos, doble ciego y randomizados. Gallagher en 1994 (35) publica el primer estudio controlado sobre 41 pacientes, a los que evalúa al mes y a los 6 meses de la denervación usando la escala visual analógica (EVA) y el McGill Pain Questionnaire. Demuestra una disminución significativa del dolor al mes, documentada por el EVA y el McGill pain Questionnaire. A los 6 meses sólo permanece significativa la disminución del dolor según la EVA. Este estudio ha recibido críticas por no utilizar escalas de valoración de minusvalías y usar la técnica de rizotomía lumbar original descrita por Shealy, actualmente invalidada (21).

En 1999 Maarten K, et al publican un segundo estudio sobre 31 pacientes seleccionados tras haber referido un alivio mayor del 50% de su dolor lumbar después de un bloqueo diagnóstico con lidocaina en dos niveles por articulación supuestamente afecta. Tras la rizotomía  (o el simple pinchazo en el grupo control) se valoraron los cambios en la EVA, percepción global del efecto y escala de incapacidad de Oswestry, a las 8 semanas, 3, 6, y 12 meses. A las 8 semanas constatan una mejoría significativa en las tres escalas; y a los 3, 6 y 12 meses hay una diferencia significativa entre los pacientes que refieren mantener mejorías mayores del 50% entre los grupos rizotomía y control.

El tercer y último estudio controlado fue publicado en 2001 por Leclair R, et al (8). Se trata también de un estudio controlado, doble ciego, randomizado y prospectivo, sobre 70 pacientes con dolor lumbar de más de tres meses de duración y alivio al menos durante 24 horas durante la semana siguiente a infiltración facetaria intrarticular con lidocaina y triamcinolona. Se efectuaron dos lesiones por nervio. La evaluación de resultados de llevó a cabo a las 4 y 12 semanas mediante los cuestionarios de incapacidad Oswestry y Roland-Morris, la EVA y valoración de la movilidad de la columna lumbar con un dinamómetro triaxial. Se describe una mejoría significativa en las escalas de incapacidad a las 4 semanas, no a las 12, no constatándose diferencias significativas en el dolor a las 4 y 12 semanas. Los autores justifican en parte los malos resultados por la inadecuada selección de los pacientes, proponiendo como mejor opción los bloqueos diagnósticos con lidocaina o bupivacaina.

 

NUESTRA EXPERIENCIA:

 

Ha sido la gran disparidad de resultados lo que nos ha llevado en los últimos meses en nuestra unidad a plantearnos la necesidad de revisar retrospectivamente la evolución de los pacientes que hemos sometido a denervación percutánea.

En la Unidad de Tratamiento del Dolor No Neoplásico del Hospital de Gran Canaria Dr. Negrïn realizamos técnicas de termocoagulación por radiofrecuencia desde 1995. Los procedimientos que más frecuentemente abordamos son:

- denervación percutánea de las articulaciones facetarias lumbares,

- denervación percutánea de las articulaciones facetarias cervicales,

- termocoagulación de C2-Nervio de Arnold,

- termocoagulación de cadena simpática lumbar,

- radiofrecuencia pulsada sobre nervio supraescapular,

- radiofrecuencia pulsada sobre neuromas,

- termocoagulación de ganglio estrellado.

Disponemos para la realización de estas técnicas de: quirófano con aislamiento radiológico, intensificador de imagen con brazo en C y un generador de corriente de radiofrecuencia de última generación (Radionics generador system. Model RFG 3D plus).

            La denervación percutánea de las articulaciones facetarias lumbares (DPAFL) es el procedimiento de radiofrecuencia que con mayor frecuencia hemos llevado a cabo, y lo hemos hecho siguiendo unas directrices uniformes a lo largo de los años, éstas consisten básicamente en:

-          incluimos a pacientes que, tras haber sido diagnosticados clínicamente y radiológicamente de dolor lumbar de probable origen facetario, obtienen una disminución de su dolor al menos del 50% tras bloqueo periarticular de las articulaciones supuestamente afectadas más un nivel superior. El bloqueo se realizó con 3 ml. de bipuvacaina al 0,25% con triamcinolona (un mg. por kilogramo de peso como dosis total). Realizamos tres bloqueos separados por una semana en cada paciente.

-          excluimos los pacientes que, por sus características físicas o psicológicas, pensábamos que no tolerarían el decúbito prono; así como aquellos en los cuales existían contraindicaciones para el uso de corticoesteroides: HTA grave, diabetes méllitus, u otras enfermedades sistémicas graves. Tampoco incluimos los alérgicos a los anestésicos locales o corticoesteroides y aquellos que manifestaban su negativa a la realización de los procedimientos.

-          la técnica de localización del ramo medial del rami posterior lumbar es similar a la descrita en la primera parte de este artículo. La neurotomía la practicamos sobre los nervios de los niveles afectados y uno superior, una lesión por nivel, con temperatura de 80º y duración de 90 segundos. El generador fue el anteriormente mencionado y la aguja utilizada de punta activa de 5 mm. (Poole needle-SMK 22G, 100, 5mm, activetip: 5mm. TOP Corporation).

-          registramos en la historia clínica de los pacientes el tiempo de alivio mayor del 50% tras los bloqueos facetarios y tras la rizotomía. La valoración subjetiva global de la eficacia de la denervación la plasmamos en una escala verbal con cuatro opciones: mala, regular, buena y excelente.

De los pacientes sometidos a DPAFL elegimos para este estudio retrospectivo todos aquellos a los cuales, al haberle realizado la técnica hacía más de 12 meses, nos permitían el seguimiento y evaluación al menos durante este tiempo. Las variables recogidas fueron: sexo, edad, diagnóstico radiológico, tiempo con dolor previo al primer bloqueo facetario, EVA en el dolor mantenido y de las reagudizaciones antes de los bloqueos, antecedentes psiquiátricos y de conflicto laboral, antecedentes de cirugía previa sobre la columna lumbo-sacra, tiempo de alivio mayor del 50% tras los bloqueos de articulaciones facetarias, número de niveles abordados y si se realizó uni o bilateralmente, tiempo de alivio mayor del 50% tras la denervación, valoración subjetiva global de la eficacia de la DPAFL mediante escala verbal y complicaciones aparecidas.

 

            Los resultados obtenidos fueron los siguientes: estudiamos a 15 varones y 8 mujeres, con una edad media de 53 años (desviación estándar-s de 9,3), los diagnósticos radiológicos fueron los siguientes:

-          degeneración facetaria en 21 pacientes, sólo en 4 era el único hallazgo,

-          discopatía degenerativa en 10, en 4 de ellos asociada a anomalías de transición lumbo-sacras,

-          fibrosis epidural en 6,

-          artrodesis en 3 y

-          espondilolistesis y espondilolisis en 2;

padecían patología psiquiátrica grave 3 pacientes y conflicto laboral 1.Los resultados referidos a la evolución del dolor se plasman en la tabla 2.

La denervación se realizó de media en 3 niveles y bilateralmente en 17 pacientes (74%), la valoración global de la eficacia se refleja en la tabla 1. Como única complicación se apreció dolor lumbar de más de dos días de duración y menos de 7 en 2 pacientes.

 

 

 

Mala

6 pacientes (26%)

Regular

1 (4%)

Buena

14 (61%)

Excelente

2 (9%)

Tabla 1: valoración global de la eficacia.

 

 

Tiempo con dolor antes de bloqueos

5 años (s=3,2)

EVA medio previo del dolor mantenido

 

5,6 (s=2,3)

EVA medio previo de reagudizaciones

 

8,3 (s=1,5)

Tiempo medio de alivio >50% tras bloqueos facetarios

 

5 meses (s=2,5)

Tiempo medio de alivio >50% tras DPAFL

 

7,3 meses (s=3)

Pacientes con alivio >50% a los 12 meses tras bloqueos facetarios

 

0

Pacientes con alivio >50% a los 12 meses tras DPAFL

 

2 (9%)

Tabla 2: evolución del dolor.

 

            Con las limitaciones que son de esperar en un estudio retrospectivo, en una muestra pequeña  (n=23) y en el que no se recogió la valoración del dolor mediante EVA tras la DPAFL, intentamos relacionar los resultados de la escala verbal de valoración subjetiva global de la eficacia de la denervación y el tiempo de mejoría significativa (>50%), con el resto de las variables. Se aplicó en el análisis estadístico la T de Student para variables paramétricas que presentaban distribución normal. Obtuvimos los siguientes resultados:

-          todos los pacientes que refirieron alivio significativo con los bloqueos facetarios durante menos de 5 semanas valoraron los resultados de la denervación como regulares o malos,

-          el tiempo de alivio es significativamente mayor (p<0,05) tras la DPAFL que tras los bloqueos articulares,

-          todos los pacientes con patología psiquiátrica refirieron malos o regulares resultados,

-          Los resultados de la DPAFL malos y regulares se asocian con mayor frecuencia, pero sin significación estadística a menor tiempo de alivio tras los bloqueos articulares, mayor EVA mantenido y en las reagudizaciones y discopatía presente.

 

Comprobamos como nuestros resultados no difieren en gran manera de los encontrados en la revisión bibliográfica. Señalar que, tal y como propone Leclaire (8), el bloqueo diagnóstico usando corticoesteroides posiblemente artefacta los resultados probablemente por el efecto sistémico de éstos. Logramos así alivio p.e. en los pacientes en los que predomina el dolor discogénico, posibilidad muy viable si tenemos en cuenta los numerosos diagnósticos radiológicos de discopatía en la muestra. La valoración de la eficacia del anestésico local a los 30 minutos del bloqueo, sin tiempo a que se manifieste el efecto antiinflamatorio del corticoide, podría contribuir a la mejor selección de los candidatos a DPAFL.

 

CONCLUSIONES:

 

            Tras el estudio bibliográfico y teniendo también en cuenta nuestra propia experiencia, podemos concluir que:

- la DPAFL es una técnica válida para conseguir periodos de alivio sintomático de mediana duración, probablemente menores de 12 meses. El tiempo de eficacia de la DPAFL es corto, y ello es lo que provocó probablemente cierta decepción y disminución de su aplicación a mediados de los años 80. El plantearnos la técnica desde una nueva perspectiva, asumiendo que el alivio será provisional por la regeneración neural, pero las complicaciones son casi inexistentes, nos permitirá resituar la DPAFL en su justo lugar.

- La adecuada selección de pacientes es perentoria, los bloqueos diagnósticos de las articulaciones facetarias con anestésicos locales es probablemente la mejor opción.

- Como en otras técnicas aplicadas en las clínicas del dolor, es de esperar malos resultados en pacientes con patología psiquiátrica de importancia.

- Ofrece mejores resultados que las infiltraciones-bloqueos facetarios tradicionales, suponiendo un ahorro de tiempo y evitando los efectos secundarios de los corticoestroides, pero requiriendo sin embargo un equipamiento más costoso.

- Se trata de una técnica muy segura, en la cual las complicaciones mayores son casi inexistentes.

- Se precisan actualmente estudios controlados y amplios que permitan definir claramente el papel de la DPAFL en el tratamiento del dolor lumbar persistente.

 

 

 

BIBLIOGRAFIA:

 

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