ORGANIZACIÓN Y PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GRAN CANARIA DR. NEGRIN.

Partida C., Caramés MA, Mena C, Medina C. Suárez V. Ajamil Y.

Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapia del dolor del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.

RESUMEN:

Presentamos en el presente trabajo, tras una breve introducción y referencias a la planificación del desarrollo inicial de nuestra unidad de tratamiento del dolor agudo, los protocolos que a lo largo de los 6 años de funcionamiento de la unidad hemos desarrollado. Describiremos los fármacos seleccionados, dosis y vías utilizadas, las pautas analgésicas en cada intervención quirúrgica, y por último, haremos referencia a las recomendaciones a enfermería plasmadas en la hoja de seguimiento de calidad analgésica.

INTRODUCCION:

El dolor agudo es un mecanismo de alarma fisiológico del organismo para limitar el daño, cumpliendo por tanto una función biológica. Sin embargo el máximo representante de éste, el dolor postoperatorio, se escapa en buena medida de este fin, constituyéndose en nocivo para el organismo (1,2). Desencadena una serie de respuestas cardio-respiratorias, endocrino-metabólicas y psicológicas que van a provocar un incremento de la morbilidad postoperatoria (3,4).

Sabemos que la analgesia clásica “a demanda” ha de ser abandonada por haberse demostrado ineficaz (5), dejando paso a una nueva concepción analgésica que recurre a la administración contínua de una combinación de fármacos, que se complementan en sus mecanismos de acción, se evitan las oscilaciones en su concentración en el lugar de acción y se adaptarán en función de la intensidad del dolor (6).

Tratando de dar una respuesta satisfactoria a esta realidad ampliamente documentada, desde finales de los años 80 se crean numerosas unidades de tratamiento del dolor agudo (UDA) en los EEUU, Canadá y los paises auropeos. Una de las primeras referencias escritas a estas unidades la constituye el artículo de Ready publicado en 1.988 en la prestigiosa revista anestesiology, con el siguiente título: "El anestesiólogo fuera del quirófano, una oportunidad nueva y excitante". En España no asistimos al inicio de la proliferación de las UDA hasta mediados de la década de los 90, existiendo en la actualidad 58 distribuidas en 38 de las 50 provincias españolas. La UDA del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín inició su andadura en Marzo de 1.998.

Nuestro centro hospitalario es de tamaño medio, con 596 camas de hospitalización, de nivel terciario, atiende aproximadamente a la mitad de la población de la isla de Gran Canaria (237.873 potenciales usuarios en 2.002), siendo además hospital de referencia para la población de la isla de Lanzarote. Ha generado en el año 2.002  470.683 Unidades de procesos asistenciales (UPA´s), y un total de 5.582 intervenciones de cirugía mayor tributaria de atención por parte de la UDA. Su cartera de servicios oferta  todas la especialidades quirúrgicas exceptuando oftalmología, Otorrionolaringología, cirugía pediátrica y obstetricia y ginecología. El personal sanitario lo componen 523 médicos y 800 enfermeras (5).

NUESTRA UDA, PUESTA EN MARCHA Y FUNCIONAMIENTO:

En Marzo de 1.998 fueron atendidos, como ya se ha mencionado, los primeros pacientes de nuestra unidad, sin embargo, el proceso de creación de ésta se remonta muchos meses atrás. Como sucede con la mayor parte de la innovaciones que se pretenden en estructuras organizativas complejas como los hospitales, hubo que vencer las trabas burocráticas y las dificultades inherentes  a la inercia del funcionamiento preestablecido. Ello requirió un largo proceso en el cual la planificación de la estrategia necesaria para alcanzar el objetivo era fundamental. Se requería estructurar el funcionamiento de la unidad, establecer las pautas analgésicas a utilizar y formar al personal implicado.

Tras la designación de una anestesióloga y una diplomada en enfermería como “personal fijo" de la unidad, en los planes de inicio de actividad, se dio especial relevancia a la formación y concienciación del personal más directamente implicado en la atención a los pacientes susceptibles de beneficiarse de un cambio en el control de la analgesia postoperatoria.

La enfermera de la unidad, profesora de la escuela de enfermería y de conocido prestigio en el hospital, impartió charlas a sus compañeras de las plantas de hospitalización y de la unidad de reanimación y despertar postoperatorio. La finalidad de estas reuniones era triple: familiarizar a la enfermería con el funcionamiento de las bombas de perfusión contínua (con o sin posibilidad de administración por el paciente de medicación en bolos - PCA), conocimiento de los protocolos elaborados, y lo que es más importante, se buscaba de concienciación de la necesidad del implante de esta nueva actividad, que aportará numerosos beneficios al paciente, con mínimo riesgo y sin incrementar el ya cuantioso trabajo de la enfermería de planta.

La anestesióloga y coordinadora de la unidad realizó una labor similar con los cirujanos de las especialidades implicadas en el proyecto y también con los compañeros del servicio de anestesiología, en el cual no había pocas reticencias, derivadas del temido incremento de trabajo, especialmente durante las guardias.

En la actualidad, tras más de 6 años de funcionamiento, todos los miedos iniciales por parte del personal han sido vencidos. Los beneficios constatados para los pacientes, la disminución de trabajo para enfermería y cirujanos y el mínimo incremento de trabajo de los anestesiólogos durante las guardias, ha hecho que nadie discuta la bondad del camino emprendido.

 En estos años hemos atendido a más de 19.500 pacientes y son beneficiarios de las pautas analgésicas y el control de la UDA aproximadamente el 65% de los pacientes intervenidos en los quirófanos de cirugía convencional, incluida la cirugía de urgencia y excluida la ambulatoria. Aunque diariamente comprobamos la efectividad y discretos efectos secundarios o complicaciones de nuestra actuación, la objetivización de éstos la estamos llevando a cabo actualmente con el estudio de la amplísima base de datos que se ha generado con la informatización de la hoja de recogida de datos.

La pauta analgésica es decidida por el anestesiólogo responsable del paciente en quirófano, siguiendo habitualmente el protocolo recomendado para cada intervención. Antes de acompañar a su paciente a la sala de recuperación postanestésica, administrará los fármacos de impregnación y cubrirá la hoja de recogida de datos y seguimiento analgésico. La anestesióloga y enfermera de la UDA serán las encargadas de proporcionar la perfusión contínua establecida, con la ayuda de la enfermería de la sala de recuperación postanestésica. Posteriormente seguirán diariamente la evolución del paciente hasta que se decida la retirada de la analgesia en perfusión contínua, y su habitual cambio a medicación en bolos. El promedio de días de tratamiento con perfusión contínua es de 2,1 y las vías de administración más frecuentes serán: intra-venosa, epidural y en plexo braquial vía axilar.

La elaboración de los protocolos analgésicos, pautas de actuación ante los posibles efectos secundarios, órdenes sistematizadas a enfermería y organización del inicio y seguimiento del protocolo, requirieron numerosas sesiones de discusión en el servicio de anestesiología además de consultas a otras unidades ya funcionantes en nuestro país y de la bibliografía existente. El resultado es el que queremos trasmitir en el presente escrito.

PROTOCOLOS ANALGESICOS:

Los protocolos desarrollados en la unidad los podemos considerar de tres tipos:

-           Protocolos de fármacos o combinaciones de éstos a utilizar en perfusión contínua por vía I.V. o epidural.

-           Recomendaciones analgésicas en cada una de las intervenciones quirúrgicas.

-           Ordenes y recomendaciones a enfermería sobre el tratamiento de los efectos secundarios más frecuentes y los cuidados de los catéteres epidurales.

A. - PROTOCOLOS DE FARMACOS ANALGESICOS:

Tras un estudio de los fármacos existentes en el estado español aptos para la administración I.V. o epidural, su adecuada combinación y estabilidad a lo largo del tiempo se decidió recomendar, para la administración en dosis de carga o bolo, en perfusión contínua y su preparación, las siguientes pautas:

a.- ANALGESIA INTRAVENOSA

 

1.-MORFINA.-

 

    Preparacion: Cloruro morfico 100 mg + S Fisiologico 0.9% 90 ml.

   

    a.-PC: Dosis de carga:0.07-0.15 mg/kg+PC: 0.01-0.04 mg/kg/h ó 0.5-3mg/h.

    b.-PCA: Bolus inicial.0.05-0.1mg/kg         Tiempo cierre: 15-20 min

                  Dosis PCA:0.5-3 mg.                   

    c.-:PC+PCA: Dosis de carga:0.07mg/kg+PC 1-2 mg/h  .

                          Dosis PCA:0.5-1 mg.         Tiempo cierre: 15 min

 

2.-TRAMADOL + KETOROLACO: 48 horas.

                       

     Preparacion:Tramadol 300 mg+ Ketorolaco 180 mg+ Ranitidina 300 mg+s.Fisiol 0.9% 58ml.

                            

     Dosis de carga:Tramadol 100-75 mg+Ketorolaco 30 mg+Primperan 10mg

                              A pasar en 20-30 min.

    PC: La preparacion anterior se pasara en  48 horas a ritmo de 2,5 ml /h.

 

 

3.- TRAMADOL+ METAMIZOL MG : 48 Horas.

 

      Preparacion:Tramadol 300 mg+Metamizol  12 gr+ Primperan (metoclopramida) 60 mg       

                           S.Fisiologico 0.9% 52 ml.

     

      Dosis de carga: Tramadol 100-75 mg+ Metamizol 2 gr+ Primperan 10 mg. A pasar en

                           20-30 min

      

      PC:  La preparacion anterior se pasara en 48 horas a ritmo de perfusion 2,5 ml/h.

 

4.- KETOROLACO:48 HORAS.

      Preparación: Ketorolaco 180 mg +ranitidina 300 mg + S.F 0.9% 64 ml.

      Dosis de carga: Ketorolaco 30 mg

      Perfusion continua:  2.5 ml/h en 48 horas.

 

5.- METAMIZOL MAGNESICO :48 HORAS:

      Preparación:Metamizol mg 12 gr + S.F.0.9% 70 ml.

      Dosis de carga: Metamizol 2 gr i.v.

      Perfusion continua:  2.5 ml/h en 48 h.

 

6.- PERFUSION ESPECIAL 24 HORAS.

Preparación: S.F.0.9% 500 ml + 300 mg Tramadol + 6 gr Metamizol mg+ 30 mg  de            Metoclopramida .

     Perfusion continua 21 ml /h.

 

7.- DESKETOPROFENO ( ENANTYUM)

     Preparación: SF 0,9% 88 ml +  300 mg desketoprofeno

     Dosis carga: desketoprofeno 50 mg +perfalgan 1g

     Perfusión continua 2,2 ml/h

 

 

   b.-  ANALGESIA EPIDURAL

 

 

1.-FENTANILO:

     Preparacion: 250 mls S.Fisiologico 0.9 % +750  microgramos  de Fentanilo. Retirar este volumen del total (15 ml). Concentracion 3 microgr /ml.

 

     Dosis de carga:25-100 microg de Fentanilo en 5 ml S.F.

     

      PC: 4 – 8  ml/h

 

2.- BUPIVACAINA  SIN ADRENALINA:

 

     Concentracion 0.0625% S.Fisiologico 0.9% 250ml+ 166 mg de Bupivacaina SIN ADREN.

                                               Retirar  del suero fisiologico el volumen  de Bupivacaina.

 

     Concentracion 0.1%: S.Fisiologico 0.9% 250 ml+250 mg bupivacaina SIN ADRENALINA.

                                               Retirar  del  suero fisiologico el  volumen de Bupivacaina.

    

      Concentracion 0.125%:S.Fisiologico 0.9% 250 ml+312 mg Bupivacaina SIN DRENALINA.

                                               Retirar  del suero fisiologico el volumen de bupivacaina.

                                           

     Concentración 0.25%:S.Fisiologico 0.9% 250ml+ 625mgde bupivacaina SIN  ADREN.

                                               Retirar del suero fisiologico el volumen de bupivacaina.

                                                 PC: 4 –10 ml /Hora.

 

 

3.-FENTANILO + BUPIVACAINA    0.1%

 

     Preparacion:250mlS.Fisiologico0.9%+750 microgramos Fentanilo+250 mg Bupiv S.A.

                                               Restar volumen  al suero fisiologico.

                                               PC: 5 –10 ml/h.

 

4.- MORFINA SIN CONSERVANTE + BUPIVACAINA 0.1%

 

      Preparación: S.Fisiologico 0.9% 250 ml + 250 mg bupivacaina + 10 mg cloruro morfico Sin 

                                             CONS.        

                                              P.C.:4 ml /h.

5.-ROPIVACAINA +FENTANILO

      Preparacion:Bolsas comerciales preparadas 2 mg/ml (200 ml)+ Fentanilo 3µ/ml.

                                              Pc:5-8ml/h.

 

ANALGESIA EPIDURAL CONTINUA + PCA

 

    Preparacion: La anterior ( 3) .Si se  quiere administrar otra concentracion variar la cantidad de  

                         Bupivacaina.

                         PC:5 –10 ml /H  PCA 1 ml. T.Cierre 30 min Dosis limite 4 horas.

    

    Dosis de carga : 6 ml Bupivacaina 0.25%+ Fentanilo 50 –100 microgramos.

 

 

            Los anestesiólogos y enfermería pueden encontrar estos protocolos en cada uno de los quirófanos y, en forma resumida,  en las hojas de seguimiento de la analgesia de cada paciente que se emplazarán en la Historia Clínica de éste, esquematizados como sigue:

 

PROTOCOLOS:

1. - Morfina  1mg/ ml en perfusion continua. metamizol  / paracetamol a bolos c/6-8h .

2. - Tramadol 300 mg + Ketorolaco 180 mg + Ranitidina 300 mg.Para 48 h.

3. - Tramadol 300 mg + Metamizol 12 gr + Primperan 60 mg.Para 48 h.

4.  -Ketorolaco 180 mg + ranitidina 300mg.Para 48 h.

5. - Metamizol 12 gr. Para 48 h.

6. - Fentanilo.

7.-  Fentanilo   + Bupivacaina 0,1%.

8. - Fentanilo   + Bupivacaina 0,0625 %.

9. - Bupivacaina 0,0625 %.

10. - Bupivacaina 0,1%.

11. - Bupivacaina 0,25% +fentanilo 3m /ml

12. - Perfusiòn 24 h:Tramadol 300 mg+nolotil  6-8 grs + Primperan 30 mg+ S.F.500 ml a 21 ml/h

13 .- Bupivacaina 0.125%+ 10 mg morfina (sin conservante).

14. - Ropivacaina  2 mg/ml+fentanilo 3 µ/ml.

15.-  Tramadol 300 mg + primperan 60 mg  para 48 h.

18.-  Desketoprofeno: 300mg  .Perusión 48 horas

 

 

B.- RECOMENDACIONES ANALGESICAS SEGÚN INTERVENCION QUIRURGICA:

 

 

Cirugía  maxilofacial

 

Cirugía menor: extracciones, quistes, cirugía de parótida, apertura de senos,

                        reducciones simples de fracturas:

                                     AINES: I.V. /8h ó  protocolos 3 ó 2.

 

Cirugía mayor: Vaciamiento radical, comandos con reconstrucciones,

                       resecciones mandibulares, colgajos  y similares:

                                     Morfina + Metamizol 2 gr c/ 8 h.

Cirugía plástica

 

Cirugía menor, cirugía cara y cuello: tumorectomías, espansores,injertos:

                                                           Protocolos nº 18, 5 ó 4. Rescate tramadol.

 

Cirugía reductora de mamas: Protocolos   18 ó 5 .  Rescate: Tramadol.

 

Cirugía reductora abdomen:   Morfina + Metamizol 2 gr/8h.

                                                Epidural: Protocolos nº 7 ó 14 a 5-7 ml/h.

                                                             

Grandes quemados: Morfina+Metamizol /6-8H.

 

ATENCIÓN: Pacientes jovenes y con cirugia poco agresiva evitar tramadol

 

Neurocirugía

 

Cirugía mínimamente invasiva:Discectomia : Protocolo nº18, 5 ó 4.

                                                                        Rescate: Tramadol.

                                                  Laminectomia: Protocolo nº 3.

 

Craneostomias: Preferentemente protocolo nº 5 .Rescate Tramadol.        

            

Cirugía de fosa posterior: protocolos nº 3  ó 5.  Rescate tramadol.

 

Cirugía fijación: Según nº espacios: Protocolos nº 3 ó 1.

 

Cirugía con injerto oseo: no administrar KETOROLACO.

 

Cirugía general

 

Cirugía menor:Tumorectomías, herniorrafias, pequeños defectos de

                        pared, apendicectomías por Mac Burney simples(sin peritonitis),

                        laparoscopias diagnósticas o con cirugía mínima:

                       

                        Aines : Metamizol 2 g  c/ 6-8 horas o Ketorolaco 30 mg c/8 h ,

                                    Perfusión continua: protocolos  nº 5 ó 4.

                                                                   Rescate Tramadol 100 mg .

                        Mastectomías y cirugía de tiroides. Protocolos nº 18, 5 ò 4.

                                                                 Rescate  Tramadol.

                        Cirugía biliar por laparoscópica : Protocolos nº 2 ó 3. Rescate Tramadol.

 

Cirugía mayor: laparatomías en general, colecistectomia subcostal:

                                                                          Morfina + Metamizol 2 gr c/ 6-8 H .

                                                                           Epidural : protocolos nº 7 ó 14.

                        Paciente > 75 años: protocolo nº 3. Rescate : Tramadol  100 mg. ó

                                                                                                    Morfina sc 3-4 mg

                        Hepatectomia: Protocolo nº3. Rescate: tramadol (50 mg.)                   

 

 

Cirugía vascular

 

Poco agresiva: varices, trombectomias, bypass in situ, amputaciones dedos,  

                         cirugía carótida:

                                           Protocolo nº 5. Rescate Tramadol.

Cirugía agresiva: Cirugía de aorta:

                                          Morfina + Metamizol 2 g / 8h.

                                          Epidural: protocolo nº 7 + Metamizol 2g/8h

                                                         Protocolo nº 14+Metamizol 2 gr/8h

Cirugía mutilante: protocolos nº 3 ó 2. Rescate Tramadol.

 

 

Cirugía torácica

 

Cirugía poco agresiva: Toracoscopias, videotoracoscopia, mediastinoscopia,

                                      Minitoracotomías simples o bilaterales:

                                          Protocolos nº 18, 2 ó 3.  Rescate Tramadol

Cirugía mayor: toracotomías, esternotomías:

                                     Morfina +Metamizol 2g c/ 8 h.

                                       Protocolos 2 ó 3.

                                        Epidural Lumbar: Protocolos nº 7 ó 14,   6-8 ml/h + metamizol I.V.

                                        Epidural Torácica: Protocolo nº 7 ó 14, 4 ml/h.+ Metamizol I.V.

 

 

Neumotórax: Solo protocolos nº 5 ó 4 (estudio multicentrico). Rescate: Tramadol. 

 

 

Cirugía urologica:

 

Cirugía menor: Metamizol bolos c/6 h . Pautados por nosotros.

 

Cirugía  renal: Morfina + Metamizol 2 gr c/ 8 h.

                        Pacientes deteriorados: protocolo 3.

 

Cirugía prostática: Protocolos nº 2 ó 3. Rescate tramadol.

                              Epidural L: protocolo nº 7, 5-7 ml/h.

 

Cirugía escrotal: Protocolos nº 3 ó 2.

                           Gangrena Fournier : Morfina+metamizol.

 

Cirugía muy invasiva: Morfina + Metamizol 2 gr c/ 6-8h.                                                  

                                   Epidural: Protocolo 11  + metamizol I.V.: 2 g/8h.

 

 

CIRUGIA TRAUMATOLOGICA  y UNIDAD DE RAQUIS

 

Traumatismo moderado – severo:

                                              Reducción-osteosintesis. Fracturas abiertas.

                                              Cirugia de hombro.Acromioplastias.

                                              Artroplastia cadera parcial

                                              Ligamentoplastia  sin artroscopia

                                              Osteotomia valguizante o varizante

                                              Hallus valgus

             Protocolo nº 2 en menores de 75 años ( funcion renal normal).Rescate:

                                              tramadol 100 mg.

             Protocolo nº 3 en mayores de 75 y/o funcion renal alterada. Rescate:

                                              Tramadol 100 mg.

                                     

             Protocolos nº 5 ó 4 . Rescate Tramadol.

             Propacetamol pautado cada 6 horas a pasar la perfusion en tiempo 

             inferior 15 min.

 

Traumatismo  severo:

 

Cirugia amplia de columna: Artrodesis y correción de escoliosis.: Morfina pca + 

                                           metamizol cada 6 horas.

 

Cirugia de cadera: Protesis total, recambio o fracturas de cotilo: protocolos nº 2 ó 

                                           3º, con las excepciones mencionadas. Rescate: tramadol.

Cirugia de rodilla: protesis total:  Protocolo nº 3 modif;  epidural: Protocolo 11 a 5-8 ml/h.

                                       

Traumatismos leves:

 

Liberaciones nerviosas, suturas tendinosas, suturas amplias : Metamizol c/ 6h ó

                                  Ketorolaco c/8 h.(maximo 48 horas) .

 

Pacientes adictos :Buprenorfina 0.3 im / 6 h + Aines c/6-8h.

                                Codeina 15-30 mg / 6h v.o.+ Aines.

                                Adolonta c/ 6 h.

                                Haloperidol 2.5 mg c/12 h i.m.si agitación.

 

Pacientes en tratamiento con metadona:

                               Metadona 0.1 mg /kg / 6-8 h .

                               Haloperidol  si agitación.

                               Morfina a dosis adaptadas a metadona previa.

 

Pacientes ex – adictos:  NO UTILIZAR MORFICOS, por grande que sea el trauma, pensar en otras alternativas y vias analgesicas.

 

NOTA: en aquellos casos en los que no se especifica vía de administración ésta es I.V..

 

 

C: RECOMENDACIONES Y ORDENES A ENFERMERIA. HOJA DE SEGUIMIENTO:

 

 

            En la hoja protocolizada de seguimiento de la calidad analgésica y posibles efectos secundarios, además de reflejar los cambios en la medicación pautada, también reseñamos la necesidad o no de medicación de rescate, el dolor residual medido en escala numérica (0 – 10) y escala de valoración verbal de 4 items, los efectos secundarios  y el posible fallo de bomba de perfusión. En el reverso de la hoja se dan instrucciones a enfermería para el abordaje y tratamiento de los efectos secundarios como: depresión respiratoria, sedación, vómitos, prurito o retención de orina (FIGURA 1).

CONCLUSIONES:

Los niveles estables en sangre o en el lugar de acción de los fármacos analgésicos que se consiguen con las perfusiones continuas, la protocolización de las pautas analgésicas y  el seguimiento estrecho de la calidad analgésica por personal especializado, sin duda contribuirán a optimizar la analgesia postoperatoria. Con ello disminuirán las complicaciones postoperatorias, la estancia media posquirúrgica y la satisfacción del paciente, familiares y personal sanitario. La generalización de las unidades de tratamiento del dolor agudo  es un hecho imparable y que se constituirá en la mejor herramienta para conseguir un hospital sin dolor.

                                               

 

¨       SI ANALGESIA  INSUFICIENTE:

 

¨       SI  PROBLEMAS CON LA BOMBA: (24h-8h) APAGAR Y PASAR A:

 

Fecha:                                                             Firmado:        

 


Pauta analgésica :  I.V         Epidural     ………………………………………………………………………………………

                                              

………………………………………………………………………………….            PCA adminis:         Demandado:                                                                            

 

Rescate:Si-No      Escala  dolor:                    Fallo Bomba: __   Valoración: E, B, R, M.                                    

    

Efectos 2º : nauseas, vómitos,mareos, distensión abdominal, ileo, prurito, parestesias, sedación, excitación.

                       

 

Fecha:                                                             Firmado:        

 


Pauta analgésica :  I.V         Epidural     ………………………………………………………………………………………

                                              

………………………………………………………………………………….           PCA adminis:         Demandado:                                                                            

 

Rescate:Si-No      Escala  dolor:                    Fallo Bomba: __   Valoración: E, B, R, M.                                    

    

Efectos 2º : nauseas, vómitos,mareos, distensión abdominal, ileo, prurito, parestesias, sedación, excitación.

 

 

Fecha:                                                             Firmado:        

 

Pauta analgésica :  I.V         Epidural     ………………………………………………………………………………………

                                              

………………………………………………………………………………….          PCA adminis:         Demandado:                                                                            

 

Rescate:Si-No      Escala  dolor:                    Fallo Bomba: __   Valoración: E, B, R, M.                                    

    

Efectos 2º : nauseas, vómitos,mareos, distensión abdominal, ileo, prurito, parestesias, sedación, excitación.

 

 

Fecha:                                                             Firmado:        

 


Pauta analgésica :  I.V         Epidural     ………………………………………………………………………………………

                                              

………………………………………………………………………………….            PCA adminis:         Demandado:                                                                            

 

Rescate:Si-No      Escala  dolor:                    Fallo Bomba: __   Valoración: E, B, R, M.                                    

    

Efectos 2º : nauseas, vómitos,mareos, distensión abdominal, ileo,  prurito, parestesias, sedación, excitación.

 

 

 

 

                                                                                                         

ORDENES Y CONTROLES ENFERMERIA

 

1.-Tener SIEMPRE 1 ampolla de NALOXONE (0,4 mg)

2.-Si Frecuencia Respiratoria menor de 10, AVISAR al servicio de ANESTESIA.Administrar 0,2 mg(diluidos) de

                  NALOXONE i.v., OXIGENO, Y detener la perfusion

.3.-Si no aumenta la frecuencia respiratoria repetir la dosis pasados 5 minutos.

4.-No administrar ningun sedante ni opiaceo sin consultar.

5.-Tener siempre una vía venosa  permeable.

6.-LEER BIEN la hoja de tratamiento y no duplicar fármacos.

 VIGILAR CADA 4 horas

          (pacientes con morfina o epidural)

 

FRECUENCIA RESPIRATORIA.

 

GRADO DE SEDACION.

 

CONSTANTES.

 

LLAMAR SI:

 

FR MENOR DE 10/MIN

 

SEDACION GRADO 3.

paciente dormido que no responde a la llamada.

 
 

 


                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               

 

                                                                      

 

TRATAMIENTO EFECTOS SECUNDARIOS.

1. -Retencion orina: sondar y retirar.

2. -Prurito ( picor) intenso: polaramine 5 mg i.m

3. -Depresión respiratoria ( fr menor de 10) naloxone 0,2 mg iv

       y seguir instrucciones arriba descritas.

4.-Vómitos persistentes,retirar perfusión.

 

PROTOCOLOS:

1. - Morfina  1mg/ ml en perfusion continua. metamizol  / paracetamol a bolos c/6-8h .

2. - Tramadol 300 mg + Ketorolaco 180 mg + Ranitidina 300 mg.Para 48 h.

3. - Tramadol 300 mg + Metamizol 12 gr + Primperan 60 mg.Para 48 h.

4.  -Ketorolaco 180 mg + ranitidina 300mg.Para 48 h.

5. - Metamizol 12 gr. Para 48 h.

6. - Fentanilo.

7.-  Fentanilo   + Bupivacaina 0,1%.

8. - Fentanilo   + Bupivacaina 0,0625 %.

9. - Bupivacaina 0,0625 %.

10. - Bupivacaina 0,1%.

11. - Bupivacaina 0,25% +fentanilo 3m /ml

12. - Perfusiòn 24 h:Tramadol 300 mg+nolotil  6-8 grs + Primperan 30 mg+ S.F.500 ml a 21 ml/h

13 .- Bupivacaina 0.125%+ 10 mg morfina (sin conservante).

14. - Ropivacaina  2 mg/ml+fentanilo 3 µ/ml.

15.-  Tramadol 300 mg + primperan 60 mg  para 48 h.

18.-  Desketoprofeno: 300mg  .Perusión 48 horas

CUIDADOS DEL CATETER EPIDURAL

.-  No administrar ningún fármaco por esta vía, salvo el protocolo epidural.

.-  No heparinizar.

.-  Medidas de asepsia rigurosas tanto en la conexión del filtro como en punto de punciòn.

.- Si se desconecta el cateter tapar con gasa esteril ambos extremos y avisar en turno de dia.Si es de

    noche   pasar pauta "si falla bomba".

.- Sondar si retencion de orina.

.- No caminar sin ayuda

      .- Cambiar filtro cada 24 h.

       .- Vigilar movilidad de piernas,SI PARÁLISIS o disminución progresiva  AVISAR Urgente

       .- En caso de fallo de bomba, retirar perfusiòn y poner tapón esteril en el filtro.

                                                                           

                                                                                      (FIGURA 1)

                                                                                              

BIBLIOGRAFIA:

 

 

1.       Wilson SR, Lamer TJ. Mecanismos del dolor: anatomía y fisiología. En Prithvi-Raj P. Tratamiento práctico del dolor. Barcelona: ed. Mosby-Doyma, 1.994.

 

2.       Genové M, Miralles F, Catalá E, Aliaga L. Dolor agudo y postoperatorio. En Aliaga L, Baños JE, Barrutell C, Molet J Rodríguez de la Serna A. Tratamiento del dolor. Teoría y práctica, 2ªed. Permanyer, 2.002; 151-182.

 

3.       Miranda Pichot A. Complicaciones del dolor postoperatorio. En Torres LM. Medicina del dolor. Barcelona: ed. Masson SA, 1997.

 

4.       Baños JE, Farré M. Principios básicos en algología. En Aliaga L, Baños JE, Barrutell C Molet J, Rodríguez de la Serna A. Dolor y utilización clínica de los analgésicos. Barcelona: ed. MCR, 1996; 7-26.

 

5.       Espósito J, Bourdallé-Badie C, Delort-Laval S. Enquête prospective de la rise en charge de la douleur postoperatoire après chirugie orthopédique. Ann Fr Anesth Réanim 1997; 16:R055.

 

6.       Kehlet H. Surgical Stress: the role of pain and analgesia. Br J Anaesth 1989; 63: 189-95.

 

7.       Memoria 2.002 del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.

 

 

 

CORRESPONDENCIA:

Dra. CRISTINA PARTIDA FIGUEROLA ó Dr. MIGUEL ANGEL CARAMES ALVAREZ

Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapia del dolor.

Hospital Universitaria de Gran Canaria Dr. Megrín.

Barranco de la Ballena s.n.

35005 Las Palmas de Gran Canaria. Spain.

Tf.: 928-450370

e-Mail: micarames@yahoo.com