FORUM DE DOR DAS ILHAS DO ATLÂNTICO

 

OZONOTERAPIA  E  DOR  DISCOGÉNICA

Unidade de Neurocirurgia / Unidade de Dor

Hospital Central do Funchal

Gil Bebiano, Rui Silva, Teresa Ferreira, Pedro Lima, António Reis.

 

Resumo

 

O ozono tem história como agente terapêutico, usado em múltiplos tratamentos da dor, infecções e outras situações clínicas que serão abordadas ao longo deste artigo. Os autores descrevem resumidamente o mecanismo de acção do ozono, e fundamentalmente pretendem colocar esta técnica (ozonoterapia intradiscal) minimamente invasiva como um passo técnico intermédio entre o tratamento médico e a cirurgia nos casos de dor discogénica. Comentam alguma bibliografia e descrevem a técnica usada na ozonoterapia intradiscal. Finalmente, apresentam os dois casos clínicos submetidos a esta técnica no Hospital Central do Funchal. Concluem que a ozonoterapia intradiscal tem baixo custo, é minimamente invasiva e tem alta eficácia, (70-80% de bons resultados), melhorando a sua eficácia a infiltração periganglionar de corticoide e analgésico.

 

Summary

 

         Ozone has a history of being a therapeutical agent used in multiple treatments, namely pain, infections, and other clinical situations referred to later on. The authors describe its mechanism and place the intradiscal ozone therapy as an option between surgery and medical treatment in cases of discogenic pain. We comment on the bibliography and describe the technique used in intradiscal ozone therapy.
Finally we present two case reports of patients submitted to this treatment in Funchal Central Hospital. We conclude that intradiscal ozone therapy is a low-cost, minimally invasive and highly efficient treatment with a 70-80% success rate. Its effect is improved with the associated periganglionic injection of corticosteroids and analgesics.

 

Palavras chave

        Ozonoterapia, dor discogénica, lombalgias persistentes.

 

Introdução

 

O ozono (O3) é uma das formas na qual existe o oxigénio na atmosfera. Pelas suas características de potente oxidante é por vezes apelidado de “Oxigénio Activo”. Obtém-se ozono através de um aparelho (gerador de energia) que vai cindir a molécula de O2 em dois átomos livres que depois se combinam com O2 e originam O3.

O uso médico do ozono limita-se a usar a forma altamente instável da molécula provocando uma série de reacções químicas nos tecidos que com ela são postos em contacto, podendo ser tirados dividendos terapêuticos.

Desde o início do século XX que existem referências ao uso médico do ozono. Pode ser administrado endovenoso através de sistemas estéreis, injectado directamente nas estruturas alvo com seringa e agulha apropriada (túnel cárpico, disco intervertebral ou nas massas paravertebrais) ou ainda colocar as estruturas alvo em contacto directo com o O3 através de sistema de vácuo e insuflação (feridas cutâneas infectadas e ou de difícil cicatrização).

Na literatura são vários os efeitos que são reportados ao contacto dos vários tecidos e ou células com o ozono: promove desintoxicação da célula hepática, destrói e ajuda a eliminar algumas gorduras da corrente sanguínea, estimula o metabolismo celular e promove maior capacidade funcional global, ajuda a eliminar o acido úrico, elimina algumas bactérias e vírus da circulação, ajuda a eliminar substâncias tóxicas da corrente sanguínea em doentes a fazer quimioterapia (resultantes de destruição das células neoplásicas), ajuda na convalescença de doenças graves e até se sugere que reduz o processo de envelhecimento (?).

Em Canárias por exemplo existem grupos de turistas que se deslocam de vários países para férias que incluem secções de ozonoterapia endovenosa para melhoria das suas capacidades físicas.

São exemplos de utilização da ozonoterapia:

-  Doenças vasculares e arteriosclerose (ozonoterapia endovenosa)

- Alterações tróficas da pele, resultantes de alterações circulatórias (arteriais,

  venosas e ou metabólicas) com ozonoterapia tópica.

-  Gota, doenças reumatcas (ozonoterapia endovenosa)

-  Doenças dermatológicas (eczema, acne, psoríase) com ozonoterapia tópica.

-  Migraine (ozonoterapia endovenosa)

-  Desintoxicação hepática (álcool, infecções) com ozonoterapia endovenosa.

-  Síndrome miofasciais e lombalgias crónicas (infiltração de ozono intramuscular

   em planos profundos)

-  Túnel cárpico (infiltração subcutânea de ozono).

-  Dor discogénica lombar (infiltração intradiscal de ozono).

-  Lombalgias persistentes pós cirurgia do ráquis

 

Nas terapêuticas endovenosas existem sistemas estéreis que removem por exemplo 250 a 300 ml de sangue do doente, colocado em contacto com ozono e depois transfundido no doente.

Nas doenças dermatológicas, vasculares ou infecciosas, a zona afectada é envolvida por uma estrutura de plástico, é removido o ar por sucção e de seguida injectado ozono que fica em contacto com essas zonas durante algum tempo. É sobre este tipo de ozonoterapia (ozonoterapia tópica) que se encontra mais bibliografia publicada.

 

 

Protocolo e métodos

 

O ráquis é a área que em termos patológicos estamos mais empenhado com a técnica da ozonoterapia intradiscal ou seja na dor discogénica lombar, por vezes com discreta irradiação radicular ao longo dos membros inferiores.

Nesta área a ozonoterapia tem vindo a se assumir como uma técnica minimamente invasiva e de baixo custo que origina melhoria clínica das queixas em cerca de 70-80% dos casos, podendo ser repetida várias vezes espaçada no tempo. Apresenta-se uma real alternativa à cirurgia nos casos em que esta apresenta maus resultados.

Objectivamente a principal indicação é nos doentes do grupo etário (20-60 anos) que apresentam lombalgias mecânicas em barra com discreta irradiação radicular concordante com o disco afectado. Todos os doentes realizam TAC lombar que revela discreta protusão discal com insinuação foraminal uni ou bilateral e RMN que revela disco preto sem grande compromisso do canal mas com compromisso foraminal.

São obviamente excluídos deste tipo de tratamento os doentes que radiologicamente (TAC e RMN) se comprove de forma inequívoca a presença de prolapso discal significativo ou fragmento de disco extrosado para o canal ou foramen. Estes doentes são orientados para a cirurgia se a clínica o justificar.

Basicamente a técnica consiste em identificação do espaço discal alvo com intensificador de imagem, num doente em decúbito ventral e com anestesia local. Introduz-se uma agulha calibre 22 de 17 cm (técnica em tudo semelhante à discografia) no disco, até ao seu centro geográfico.  Uma vez comprovada a localização intradiscal (com intensificador de imagem) da agulha introduz-se 10 ml de ozono durante 10 segundos (concentração ideal de 27 microgramas de ozono / mililitro de oxigènio), posteriormente exterioriza-se a agulha até ao foramen e região periganglionar (com controle radiológico) injectando-se nessa zona de novo ozono (5ml) e uma mistura de corticoide e analgésico (1 ml = 40 mg de betametasona + 2 ml marcaína 0,5%)

 

A figura seguinte mostra de forma esquemática, nas incidências lateral, posterior e transversal, o local de inserção e trajecto da agulha até ao disco onde será injectado o ozono:

 

 

 

                           

 

Após o tratamento o doente fica em repouso durante duas horas e regressa o seu domicílio por seus próprios meios, retomando a vida normal no dia seguinte.

A injecção intradiscal de ozono vai provocar uma redução do volume do disco (torna-o mais fibrótico) reduzindo a dor discogénica e a compressão radicular quando ela existe. Tem neste contexto também um papel analgésico e antiinflamatório.

O espaço mais frequentemente tratado com este método é o L4-L5, seguindo-se por frequência decrescente o espaço L5-S1, L3-L4 e L2-L3. O espaço que oferece maior dificuldade técnica na abordagem é o espaço L5-S1 em virtude da vizinhança das cristas ilíacas, o que  dificulta a necessária angulação da agulha para abordar o disco.

Na literatura ressaltam pela sua qualidade e volume de doentes dois estudos duplamente cegos com follow up aos seis meses utilizando protocolo de Mac Nab. Dos dois grupos estudados, um grupo A de 300 doentes (Bellaria Hospital, Bologna, Itália) fez só ozono (intradiscal e paraganglionar), o outro grupo, B de 300 doentes (Anthea Hospital, Bari, Itália) fez ozono intradiscal e paraganglionar + corticoide e analgésico. Obtiveram-se bons resultados em 70,3% de doentes do grupo A, e 78,3% de doentes do grupo B. Diferença estatisticamente significativa, favorecendo a técnica que utiliza o corticoide e analgésico.

O único efeito lateral de realce foi a diminuição transitória (horas) da sensibilidade do membro inferior do lado da infiltração, nos doentes que realizaram corticoide e analgésico paraganglionar (2 doentes em 300 do grupo B).

A eficácia deste tipo de tratamento resulta da utilização da instabilidade bioquímica da molécula de ozono, sendo possível um bom efeito analgésico e antiinflamatório. Os radicais livres formados pelo ozono com efeito directo sobre os proteoglicanos que compõem o disco, originam libertação de água tornando a matriz degenerada e fibrosa, reduzindo assim o volume do disco. A redução do volume do disco reduz também a estase venosa dos plexos epidurais e periradiculares, o que  melhora a microcirculação arterial a nível do nervo e gânglio, diminuindo a dor. As estruturas radiculares e ganglionares são muito sensíveis à hipoxia originando dor.

 

 

Resultados

Estamos a dar os primeiros passos nesta técnica na Madeira, em outros trabalhos com certeza daremos mais resultados quando o volume de doentes aumentar. Para já com todo o entusiasmo que caracteriza esta equipa de trabalho, queremos partilhar com os colegas esta possibilidade técnica que trata de forma eficaz um tipo de queixas tão frequente como as lombalgias crónicas com origem no disco (dor discogénica).

Na Madeira foi realizado pela primeira vez este procedimento técnico em Fevereiro de 2005 no âmbito de Unidade da Dor com a colaboração do Prof. Dr. Francisco Robaina (Director de Serviço de Neurocirurgia e da Unidade del Tratamiento del Dolor do Hospital Dr. Negrin - Canárias) e do Dr. Clavo (Radioterapia), tendo a disponibilidade do aparelho gerador de ozono que pretendemos adquirir, gentilmente cedido pela casa que o vende.

Foram tratadas duas doentes, ambas do sexo feminino (28 e 43 anos) e ambas com protusão discal L4-L5 (disco preto na RMN, sem prolapso nem fragmento extrosado). Foram esgotadas todas as hipóteses de tratamento médico (AINES, fisiatria, correcções posturais) com maus resultados. Clinicamente apresentavam lombalgia severa com discreta ciatalgia lateralizada uma doente à direita e outra à esquerda.

Foi utilizado o protocolo com injecção de corticoide e analgésico a nível foraminal e paraganglionar (semelhante ao grupo B do trabalho antes comentado). A infiltração foi efectuada do lado da ciática, com anestesia local e com controlo radiológico.

Tiveram as duas doentes alta às três horas já com alguma melhoria clínica. Aos trinta dias ambas apresentam franca melhoria clínica com redução significativa do recurso à medicação.

 

Discussão / Conclusão

 

Pensamos que os resultados da literatura e dos nossos dois casos são animadores e encorajam-nos  a continuar este trabalho.

No século XXI, o tratamento da hérnia discal é considerado ainda um desafio, com muitas dúvidas sem resposta, sendo por vezes os resultados da opção cirúrgica, sobretudo nos doentes que podem beneficiar desta técnica, muito frustrantes ou pelo menos longe daquilo que queremos ou esperamos.

Neste contexto acho esta técnica minimamente invasiva muito bem vinda, sendo sem dúvida uma nova opção terapêutica para estes doentes, tendo a vantagem de ser realizada com anestesia local, com retoma da vida normal no dia seguinte e com baixos custos. Obviamente que não é panaceia de nada, é apenas mais uma técnica que se for usado de forma criteriosa pode trazer excelentes resultados.

Trata-se em última instância de uma terapêutica conservadora para os doentes cujo tratamento médico (AINES, fisiatria, correcções posturais) falhou, antes de avançar para a cirurgia, comprovando-se que é uma alternativa com bons resultados.

Conclui-se da literatura consultada que os melhores resultados se obtêm com injecção intradiscal de ozono,  periradicular ou periganglionar associado a infiltração de corticoide.

 

 

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