FORUM DE DOR DAS ILHAS DO ATLÂNTICO


Incidência de Dor no Pós-Operatório

Ricardo Duarte, Clara Pereira, Fátima Vieira, Luz Andrade, Helena Paula Correia, Rui Silva, Teresa Ferreira.

Unidade de Terapêutica da Dor do Hospital Central do Funchal


Sumário

OBJECTIVO: Determinar, num estudo prospectivo, a incidência de dor no pós-operatório, no dia 16 de Junho de 2004, no Hospital Central do Funchal.

MÉTODOS: adoptamos (após autorização dos autores) um questionário já aplicado e validado em Espanha, avaliando na população da amostra, no dia alvo, a incidência de dor, a cirurgia efectuada, a técnica anestésica utilizada, os fármacos analgésicos prescritos, os seus efeitos secundários e intercorrências registadas nos doentes intervencionados nesse dia nas 24, 48 e 72 horas anteriores.

RESULTADOS e CONCLUSÕES: procedeu-se à análise das variáveis estudadas, que revelou uma correlação estatisticamente significativa entre as duas escalas de dor utilizadas. Não se encontrou qualquer relação entre as outras variáveis, quer entre si, ou com os índices de dor observados.

 

Introdução

 

A dor e o desconforto no pós-operatório são cada vez menos encarados como uma fatalidade. A analgesia e o conforto pós-operatórios são um direito que assiste à pessoa doente.

O combate à dor – sendo a dor definida pela International Association of Study of Pain Subcommittee of the IASP Task Force on Taxonomy, 1979, como uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada com o dano tecidular real ou potencial, ou descrita em termos de tal dano – é actualmente uma das muitas vertentes do trabalho do anestesista e dos médicos de outras especialidades que trabalham nas inúmeras Unidades de Terapêutica da Dor espalhadas pelo País.

Os profissionais da Unidade de Terapêutica da Dor do Hospital Central do Funchal (HCF) em colaboração com alguns elementos do Serviço de Anestesiologia propuseram-se na avaliação da incidência de dor e do conforto (ou desconforto!) em todos os doentes operados no HCF (excluindo as sujeitas a cirurgia obstétrica), em 4 dias consecutivos.

 

Material e Métodos

 

Em dia pré-determinado foram avaliados 55 doentes submetidos a cirurgia não obstétrica nas 72 horas anteriores. Obtiveram-se 20 doentes avaliados à 1ª hora pós-operatória, 16 doentes avaliados às 24 horas pós-operatórias, 12 às 48 horas e 7 às 72 horas pós-op.

Aplicámos (após autorização dos autores) e testada a sua fiabilidade, um questionário já utilizado e validado em Espanha, que nos permitiu a colheita das variáveis estudadas.

 

Gráfico 1: Distribuição dos doentes

As características e os parâmetros per e pós-operatórios avaliados em todos os doentes foram os seguintes:

·         Idade

·         Sexo

·         Especialidade cirúrgica

·         Prioridade da cirurgia

·         Cirurgia realizada

·         Duração da cirurgia

·         Técnica anestésica

·         Uso ou não de que opióides no intra-operatório e sua via de administração

·         Uso ou não de que analgésicos e anti-eméticos no pós-operatório

·         Especialidade do médico prescritor no pós-operatório

·         Escala visual analógica (0-10) de dor no pós-operatório

·         Escala verbal (0-4) de dor no pós-operatório

·         Incidência de náuseas, vómitos, tonturas, sonolência, epigastralgias, prurido e outros efeitos adversos no período pós-operatório

·         Nº de horas de sono e sua qualidade no pós-operatório

·         Existência de dor no período nocturno e necessidade de suplementos analgésicos

 

Procedeu-se à análise destas variáveis, com o objectivo de avaliar a existência de uma correlação estatística entre estas.

O intervalo de confiança considerado foi igual ou superior a 95%, sendo a correlação estatisticamente  significativa, sempre que o valor r ≤ 0,05.

 

Foram usadas ferramentas estatísticas de tendência central, dispersão e distribuição bi-dimensional, calculando as curvas de regressão obtidas através das respectivas equações de regressão.

 

 

Resultados

 

Idade

A população estudada apresentou-se com a distribuição etária observada no gráfico 2.

Gráfico 2: Distribuição dos doentes por idades

Sexo

Verificámos uma distribuição por sexos equilibrada da nossa população com 58% de doentes do sexo feminino e 42% de doentes do sexo masculino.

Gráfico 3: Distribuição dos doentes por sexo

Como se pode constatar pelo gráfico 4, a população estudada foi bastante heterogénea no que se refere à distribuição por sexos e idades.

Gráfico 4: Relação sexo/idade

Especialidade

Os doentes integrados neste estudo distribuíram-se pelas mais variadas especialidades cirúrgicas, como se pode comprovar pelo gráfico 5.

Gráfico 5: Distribuição dos doentes por especialidades cirúrgicas

Parâmetros Hemodinâmicos

As tensões arteriais e frequência cardíaca dos doentes registadas na sua avaliação encontram-se representadas no gráfico 6.

Gráfico 6: Parâmetros hemodinâmicos

Duração da Intervenção

A duração média das cirurgias realizadas rondou os 60 minutos, com alguma variabilidade entre os dias da cirurgia (gráfico7). As cirurgias mais prolongadas aproximaram-se das 3 horas de duração.

 

Gráfico 7: Duração média das cirurgias

Técnica Anestésica

A anestesia geral foi a técnica anestésica predominante representando 40 casos (73%) na nossa amostra. Foram efectuadas 14 técnicas locorregionais (25% dos casos) e 1 técnica combinada.

 Gráfico 8: Distribuição por técnica anestésica

 

Opióides Intra-Operatórios

Foram usados opióides no período intra-operatório em 40 dos 55 doentes operados, representando 73% da nossa amostra. A sua distribuição pelos diferentes períodos de avaliação pode ser observado no gráfico 9.

As diferentes vias de administração usadas estão representadas no gráfico 10, sendo a via endovenosa a mais utilizada.

Dos vários fármacos utilizados, o fentanil foi a escolha predominante (em 44 dos 55 doentes avaliados, ou seja, em 80% dos doentes), como demonstra o gráfico 11.

 

Gráfico 9: Uso de opióides intra-operatórios

 

Gráfico 10: Uso de opióides e vias de administração

Gráfico 11: Distribuição dos opióides usados no intra-operatório

Analgesia Pós-Operatória

41 doentes (74.5%) foram medicados com analgesia pós-operatória (gráfico 12). O anestesista e o cirurgião tiveram aproximadamente a mesma contribuição na prescrição da analgesia.

Gráfico 12: Uso de analgesia pós-operatória

Os fármacos utilizados no pós-operatório estão representados no gráfico 13. O paracetamol foi o fármaco mais prescrito, seguido de perto pelo tramadol e dipirona.

Gráfico 13: Fármacos usados no pós-operatório

Incidência de Dor no Pós-Operatório

Os “scores” de dor obtidos na escala visual analógica, na nossa população, foram bastante variados, apesar de não se terem registado valores acima de 5 (gráfico 14).

Na escala verbal os valores também se apresentaram dispersos, mas ao contrário do observado para a escala visual, obtivemos doentes que classificaram a sua dor no valor máximo possível (gráfico 15).

Apesar desta aparente falta de consistência entre as duas escalas, nomeadamente para “scores” de dor mais elevados (ver abaixo), foi encontrada uma forte correlação estatística entre as mesmas (r ≥ 0.5); verificou-se que para o tamanho da amostra, tal correlação se apresentou estatisticamente significativa (p ≤ 0.02), como se pode comprovar pelo gráfico 16 e pela tabela 1.

Procedeu-se ao cálculo das equações de regressão e respectivas rectas (gráficos 17, 18 e 19), onde a existência de correlação estatística é óbvia.

Foi no grupo de doentes observados às 48 horas que se verificou uma correlação menos evidente entre as escalas avaliadas, sobretudo pela menor consistência entre os “scores” mais elevados das escalas, tendo-se obtido por esse motivo uma recta de regressão mais horizontalizada (gráfico 19).

Nos doentes avaliados às 72 horas, apesar da correlação perfeita entre as escalas (r=1), o número de doentes não nos permitiu obter um significado estatístico nessa correlação, pelo que não foi calculada a respectiva curva de regressão (tabela 1).

 

Gráfico 14: Escala visual analógica no pós-operatório

 

Gráfico 15: Escala verbal no pós-operatório

 

 

Gráfico 16: Relação entre as escalas de dor usadas

 

Tabela 1: Correlação e significado estatístico entre as escalas de dor utilizadas

 

Gráfico 17: Correlação estatística entre as escalas de dor utilizadas nos doentes observados à 1ª hora

 

Gráfico 18: Correlação estatística entre as escalas de dor utilizadas nos doentes observados às 24 horas

 

 Gráfico 19: Correlação estatística entre as escalas de dor utilizadas nos doentes observados às 48 horas

Incidência de Efeitos Adversos

Os efeitos adversos pós-operatórios mais relatados foram a sonolência (17 doentes – 31%) e as náuseas (8 doentes – 14.5%) – gráficos 20 e 21. Apenas um doente referiu vómitos. A incidência de outros efeitos adversos no período pós-operatório não foi relevante.

Gráfico 20: Incidência de sonolência no pós-operatório

 

Gráfico 21: Incidência de náuseas e vómitos no pós-operatório

Conforto e Qualidade do Sono

Dos 33 doentes em que foi possível avaliar a qualidade do sono, 26 (79%) afirmaram que dormiram bem, enquanto 7 (21%) referiram que não dormiram bem – gráfico 22.

18 (54.5%) doentes classificaram a qualidade do seu sono como boa, 12 (36%) como razoável e 3 (9%) como má – gráfico 22.

22 dos 33 doentes (66.5%) referiram não ter acordado devido a dor, enquanto que em 11 (33.5%) dos mesmos a dor perturbou o seu descanso nocturno. 9 (27%) doentes necessitaram de suplementos analgésicos durante a noite (gráfico 23).

 

Gráfico 22: Qualidade do sono no pós-operatório

 

Gráfico 23: Distúrbios do sono por dor e necessidade de suplementos analgésicos durante a noite

 

 

Discussão

 

Nesta amostra de 55 doentes verificou-se que a única correlação estatisticamente significativa, foi a observada entre as duas escalas de dor avaliadas. Não se observou nenhuma correlação com significado estatístico entre todas as outras variáveis analisadas.  

É de salientar a correlação entre as escalas de dor verificada, e que esta se apresentou positiva e com um forte significado estatístico.

Por outro lado, não deixa de ser surpreendente a inexistência de qualquer correlação entre as outras variáveis, quer entre si, quer entre elas e as escalas de dor avaliadas. Quase de um modo anedótico, podemos afirmar que pela metodologia utilizada, não encontrámos evidência de diferentes resultados em termos de dor, conforto ou efeitos adversos com as diferentes cirurgias realizadas, técnicas anestésicas ou fármacos utilizados no intra ou pós-operatórios.

Alguns aspectos parecem-nos merecer uma referência especial:

·         Em cerca de 27% dos doentes não foram utilizados opióides durante a cirurgia

·         25.5% dos doentes não teve analgesia pós-operatória prescrita

·         O paracetamol foi o analgésico mais prescrito, e em conjunto com o tramadol e a dipirona perfazem a quase totalidade de analgésicos administrados

·         Não houve doentes a classificar a sua dor pós-operatória como máxima pela escala visual analógica; poucos classificaram a dor em valores máximos pela escala verbal.

·         31% dos doentes referiram sonolência no pós-operatório

·         14.5% dos doentes referiram náuseas e 2% referiram vómitos no pós-operatório

·         21% dos doentes referiram não ter dormido bem após a cirurgia

·         33.5% dos doentes referiu ter acordado devido a dor e 27% necessitaram de suplemento analgésico nocturno

 

Conclusão

 

Cientes das limitações deste trabalho, nomeadamente no que diz respeito às dimensões da amostra (n=55), a sua realização e respectivas conclusões pareceram-nos importantes.

Foi-nos permitido testar métodos e procedimentos, passíveis de serem utilizados em trabalhos futuros, sujeitos a temas e metodologias semelhantes.

Encontrámos algumas dificuldades na realização deste trabalho no que concerne a alguns registos incompletos, à falta de identificação do médico prescritor, ou à falência da administração da medicação prescrita por parte dos profissionais de saúde responsáveis pelos cuidados prestados ao doente.