FORUM DE DOR DAS ILHAS DO ATLÂNTICO


DO CATETER EPIDURAL AO NEURO ESTIMULADOR MEDULAR

Rui Silva*

* Unidade de Terapêutica de Dor – Centro Hospitalar do Funchal         

 

Na nossa prática clínica, nos doentes com insuficiência arterial dos membros inferiores e quando solicitados pelos colegas de Cirurgia vascular, pensamos e propomos praticamente como primeira medida terapêutica a colocação de cateter epidural com perfusão contínua de anestésico local ( bupivacaína ou levobupivacaína 0,0625% a 0,125% ) com ou sem opióide, na tentativa não só de controle da dor, mas também de promover, através do bloqueio simpático – “simpaticectomia química”- alguma vasodilatação periférica e consequentemente uma melhoria do componente arterial periférico.

Com a possibilidade das técnicas de Electro Estimulação Medular e quando indicado, segundo parâmetros estabelecidos internacionalmente, sobejamente publicadas e divulgadas, abriu-se uma nova perspectiva terapêutica destes doentes cujo futuro muito próximo seria o de uma amputação de membro.

Iniciamos a colocação destes sistemas (EEM) em Dezembro de 2001 e neste momento implantamo-los em cinco doentes com esta patologia – Insuficiência arterial membros inferiores Grau III B de Fontaine.

Da nossa (pouca) experiência gostaríamos de salientar alguns aspectos que nos parecem importantes, sobretudo para quem se inicie nesta técnica:

1-Temos usado os eléctrodos de quatro pólos da Medtronic e um pouco contra aquilo que consta da literatura mundial quanto ao nível de colocação dos eléctrodos (T9-T10), temos sido sempre “obrigados” a colocá-los a um nível mais inferior (T12-L1) para conseguirmos parestesia efectiva do membro ou membros pretendidos. Isto surge já na sala operatória, quando se faz o teste e mantém-se no follow-up.

2-O procedimento habitual é a colocação do paciente em decúbito ventral e pesquisa do espaço epidural por gota pendente, o que terá a presumível vantagem de maior facilidade de colocação da barra de EEM na linha média, aquando da sua introdução. No entanto, para quem tem experiência na colocação de cateteres epidurais, e sobretudo se se pretende colocar todo o sistema

( eléctrodo e gerador ) num só tempo cirúrgico, terá, quanto a nós, vantagem, a colocação do doente em decúbito lateral, pesquisa do espaço epidural pela técnica de perda de resistência e introdução do eléctrodo. Esta “variante”, além de ser mais cómoda para o doente, evita que se tenha de mudar a sua posição para a colocação do gerador na região abdominal e permite ainda um ganho de tempo, uma vez que enquanto um elemento da equipa procede à fixação do eléctrodo e sua tunelização, um outro elemento pode “trabalhar” a parede abdominal na execução da bolsa que irá receber o gerador..

3-Outro aspecto que nos parece importante é o da incisão para introdução e fixação do eléctrodo; julgamos que essa incisão deverá ser generosa, em tamanho e profundidade, de modo a permitir uma fácil manipulação do eléctrodo e seu fixador, sem conflitos de espaço.

4-A execução da bolsa abdominal é por nós feita, após incisão da pele, por descolamento do tecido celular subcutâneo “a dedo” e com o auxílio de compressas, com ou sem água oxigenada, o que normalmente evita hemorragias desnecessárias que surgem quando se usa (e abusa ) da tesoura ou bisturi.Com esta nuance técnica, nunca necessitamos de utilizar laqueações e/ou bisturi eléctrico.

Quase todos estas pequenas variantes advêm sobretudo da nossa anterior experiências, de alguns anos, na colocação de cateteres epidurais e intratecais, com reservatório, que utiliza muitos destes passos e que sem dúvida facilita a execução destes implantes.

Quanto à nossa experiência em termos de eficácia da Electro Estimulação Medular neste tipo de patologia, apesar de ser curta no tempo e numero (os dois doentes mais antigos tem seis meses de implante), confirmamos de facto a sua eficácia quer em termos sintomáticos ( dor ), quer em termos de melhoria circulatória ( Doppler ), quer ainda no que se refere à qualidade de vida, testes de qualidade de vida – Nottingham Health Profile (NHP) e EORTC QLQ-C30, aplicado antes do implante, aos 30, 90 e 180 dias.

O que aqui descrevemos não pretende ser mais que um modesto contributo a todos os colegas que neste momento executam implantes medulares no sentido de facilitar alguns procedimentos.

 

Rui Gomes da Silva