FORUM DE DOR DAS ILHAS DO ATLÂNTICO

  

EFECTIVIDAD DEL BLOQUEO DEL NERVIO SUPRAESCAPULAR EN EL DOLOR DE HOMBRO. IMPORTANCIA DE LA LOCALIZACION EXACTA DEL NERVIO

Caramés MA, Clavo B, Suárez V, Torres ML, Fernández-Téllez A, Robaina F.

Unidad de tratamiento del dolor crónico. H. Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.

 

 

INTRODUCCION:

La patología dolorosa del hombro es muy frecuente y a menudo no responde adecuadamente a la terapia antiálgica habitual o a las infiltraciones de las diferentes estructuras articulares.

El nervio supraescapular (NSE) es el principal nervio sensitivo del hombro; se forma a partir de las raíces C5 y C6 e inerva el 70% de la articulación glenohumeral, articulación acromio-clavicular y piel circundante, aportando ramas motoras para los músculos supra e infraespinoso (1). 

La técnica de bloqueo del nervio supraescapular (BNSE)  que nosotros utilizamos busca localizarlo en la escotadura supraescapular. Realizamos la punción perpendicular a la piel, en un punto a dos centímetros de la bisectriz trazada en el cuadrante  súpero externo que se forma al trazar y prolongar una línea que unirá el ángulo inferior de la escápula con el punto medio de la espina escapular (Figuras 1 y 2)

El bloqueo del nervio supraescapular es una técnica sencilla y efectiva para conseguir una analgesia duradera, con pocas complicaciones y efectos secundarios (2). Sin embargo en algunas ocasiones nos empeñamos en conseguir una aproximación muy exacta al nervio, mediante la utilización de un neuroestimulador, buscando la contracción de los músculos supra e infraespinoso, siendo preciso habitualmente realizar varias recolocaciones de la aguja, con la consiguiente molestia para el paciente e incremento en las posibilidades de complicaciones. Nos preguntamos si esta práctica mejora el resultado de la técnica a corto o largo plazo.

 

OBJETIVO:

 Valorar la eficacia del protocolo de BNSE utilizado en nuestra unidad; así como la importancia de la localización exacta del nervio.

 

 

 

MATERIAL Y METODO:

 Estudio descriptivo/analítico, prospectivo y controlado sobre la eficacia de 42 BNSE realizados a 14 pacientes con patología dolorosa de hombro. Se practicaron 3 bloqueos con 14 ml. de bupivacaina al 0,25% (2,5 mg./ml.) y 40 mg de triamcinolona (1ml.) en cada paciente, con un intervalo de tiempo de 7 días entre ellos. Utilizamos un neuroestimulador (Multistim Vario de Pajunk y aguja Uniplex de Pajunk, Sprotte pip, 22g y 70 mm.) para valorar la cercanía al nervio supraescapular, sin permitirnos más de dos recolocaciones de la aguja.

            La hoja protocolizada de recogida de datos contenía parámetros que podemos dividir en 3 grupos:

1.- Datos generales: sexo, edad, lesión en el hombro causante del dolor, otra patología dolorosa, otros antecedentes y complicaciones.

2.-Datos de valoración de eficacia a los 20 minutos de los bloqueos: miliamperios con los que se realizó la mejor aproximación al nervio, efecto que produjo la neuroestimulación, número de recolocaciones de la aguja, disminución del dolor valorada mediante la escala visual analógica (EVA), tanto en reposo como al movimiento y aumento del arco de movimiento a la abducción del brazo afecto.

3.- Datos de valoración de eficacia general en cada paciente en 6 tiempos (antes de los bloqueos, a los 7, 15 y 45 días, 4,5 meses y 1 año): existencia o no de dolor nocturno, frecuencia del dolor y consumo de analgésicos, EVA en reposo y movimiento y arco de movimiento. La frecuencia del dolor se calificó como: rara, frecuente, muy frecuente o continua.. El consumo de analgésicos fue valorada como: ocasional, pocos de forma regular, muchos y de forma regular o muchísimos

Realizamos análisis descriptivo de los resultados y t de Student para los datos pareados y no pareados.

 

RESULTADOS:

Los 42 BNSE fueron realizados a 5 varones y 9 mujeres, con una edad media de 66 años  (s = 9,3), 8 padecían HTA bien controlada y 2 cardiopatía, 5 estaban diagnosticados de espondiloartrosis y dos de Artritis Reumatoide. La causa más frecuente del dolor de hombro fue las tendinitis (9), seguida de la rotura o desgarro del manguito de los rotadores (6). En 3 pacientes hubo dos o más diagnósticos. No se registró ninguna complicación.

Las variaciones que observamos en la percepción del dolor en reposo y al movimiento, así como el incremento apreciado en los grados de abducción pasiva del brazo sin dolos, las podemos apreciar en la Tabla 1.

 

 

 

 

 

Bloqueo 1

Bloqueo 2

Bloqueo 3

Descenso del EVA en reposo

1,7

0

0

Descenso del EVA en movimiento

3,3

2

0,7

Incremento de grados de abducción

27,5

18,3

13,75

 

Tabla 1. Cambios la percepción del dolor y funcionalidad a los 20 minutos de cada uno de los                                      tres BNSE:

 

            Podemos ver en la Tabla 2 los datos de valoración de la eficacia general en los 6 tiempos mencionados. Merece ser destacada la rápida disminución del dolor nocturno, el descenso del número de pacientes que manifiestan tener dolor continuo o muy frecuente y también el descenso del número de pacientes que manifestaban inicialmente consumir muchos analgésicos y de forma regular (Figura 3). El dolor al movimiento es el que se mitiga en mayor medida (Figura 4) y el arco de movimiento casi llega a doblarse (Figura 5).

           

 

 

INICIO

7 DIAS

15 DIAS

45 DIAS

4,5 MESES

12 MESES

Pacientes con dolor nocturno

12

3

2

2

6

6

Pacientes con dolor contínuo o muy frecuente

 

11

 

5

 

3

 

2

 

3

 

5

Pacientes con consumo regularde muchos analgésicos

 

4

 

3

 

1

 

1

 

2

 

2

EVA en reposo

2,25

0,39

0,28

0,62

0,9

0,89

EVA en Movimiento

7,42

4,64

2,60

3,03

4,96

5,25

Arco de movimiento

68

92

105

118

107

100

 

Tabla 2. Datos de valoración de eficacia general:

 

            En 10 bloqueos se consiguió una clara abducción del brazo con intensidad menor de 1 ma., pero no se apreció diferencia estadísticamente significativa en su eficacia a los 20 minutos o en las otros 5 controles frente a los otros 32 bloqueos o los pacientes en los que no se logró ninguna aproximación buena al nervio..

 

 

 

DISCUSION Y CONCLUSIONES:

             El BNSE es una técnica fácil y segura, que proporciona analgesia y mejoría funcional, que en nuestro trabajo es máxima en el control de los 45 días, pero permanece en menor medida a los 12 meses. Otros estudios demuestran, aunque con un tiempo de seguimiento menor, unos resultados similares (3,4 y 5). Es probablemente el bloqueo nervioso de mayor utilidad en el tratamiento del dolor crónico, por la frecuencia del dolor de hombro y por la eficacia de la técnica.

 Como ya habían insinuado Dangloisse et al (6), observando la amplia distribución de contraste en la fosa supraclavicular, la localización más precisa del NSE mediante neuroestimulación no aporta nada a la calidad analgésica o a la funcionalidad a medio o largo plazo como cabía esperar. Tampoco vemos que haya diferencias, en este caso en contra de lo que esperábamos, a los 20 minutos de la aplicación del anestésico local. Por tanto esta localización precisa del NSE .sólo tendrá utilidad de cara a la docencia.

 

BIBLIOGRAFIA:

 

1.- Williams PL, Warwich R. Gray. Anatomía. 36ª ed. Madrid: Churchill Livingstone. !992:1202.

2.- Miranda G, García-Bravo A, Gómeg-García A. El bloqueo del nervio supraescapular en el hombro doloroso. Rehabilitación 1997;31:363-367.

3.- Bruns J, Gruber H. Blockade of the supraescapular nerve in shoulder pain. Anasth intensifther Nollfallmed 1998;24:100-2.

4.- Dahan TH, Fortin L, et al. Double blind randomized clinical trial examining the efficacy of bupivacaine supraescapular nerve blocks in frozen shoulder. J Rheumatol 2000; 27:1464-9.

5.- Shanahan EM, Ahern M, Smith M, et al. Supraescapular nerve block (using bupivacaine and methilprednisolone acetate) in chronic shoulder pain. Ann Rheum Dis 2.003;62:400-6.

6.- Dangoisse MJ, Wilson DJ, GlynneCJ. MRI and clinical study of an easy and safe technique of supraescapular nerve blockade. Acta Anaesthesiol Belg. 1994;45:49-54.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                    Figura 1

 

 

 

 

                     Figura 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


                                                               Figura 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Text Box: Descenso del EVA en reposoText Box: Descenso del EVA en movimientoText Box: Incremento de grados de abducción        

                                                                         Figura 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


                                        

 

 

 

 

 

 

                                                                 Figura 5